Стратификация больных ОКС и катетеризация

[audovichenko]

Сделать ПКА по ОКС (железка), затем плановая кардиохирургия или плановое стентирование ОА + ПМЖА (это уж как у вас в регионе более доступно/принято). Нагрузочный тест перед плановой реваскуляризацией желателен, но с вероятностью >90% он будет положительным.

P.S. В пользу ПКА - не только TIMI II (это, безусловно, отвечает на все вопросы), но и ЭКГ картина.

[rsp]

Сообщение от shok

Интересны мнения по объему реваскуляризации? (Экстренной кардиохирургии нет).

Присоединяюсь к Анне Евгеньевне по озвученной тактике. Из предсталенных данных ПКА выглядит симптом-связанной артерией. Что было на ЭхоКГ или вентрикулографии до ЧКВ?ферменты положительные?

[shok]

Proxor одобрил(а): Согласен полностью с последними постами, все очень понятно и очевидно, стентируем ПКА, в эту госпитализацию и ПМЖВ

"в эту госпитализацию и ПМЖВ" - через сколько? DES?

[audovichenko]

Кстати, насчет в эту же госпитализацию ПМЖА - я пока не уверена... Недостаточно данных. Если стенокардии не будет, можно и отложить. А можно и сделать .

Прохор, у Вас какие были мысли насчет срочности работы с ПМЖА? БОльшая выраженность стеноза? Или какие-то другие факторы?

[shok]

спасибо большое, тем кто высказался. про ПКА - понятно, что она "первая" на очереди, интересует тактика в отношении ПМЖА и ОА?
У меня уже есть итог (по крайней мере на данном этапе) этой истории, но (с вашего позволения) подожду до вторника, может быть еще кто-нибудь выскажется...
to rsp: при поступлении были выставлены показания к экстрен. КАГ, ЭХО - не выполнялось (дверь-баллон время экономили), вентрикулографию (также) не делали (мы не выполняем это исследование у ОКС больных).
Колличественный тропонин будет сегодня (как я понял, в сб.-вс. - не делают), но он будет +.
to audovichenko: просто поясню, про TIMI 2 я написал, т.к. у меня нет возможности показать кино...

[Proxor]

Сообщение от audovichenko

Кстати, насчет в эту же госпитализацию ПМЖА - я пока не уверена... Недостаточно данных. Если стенокардии не будет, можно и отложить. А можно и сделать .

Прохор, у Вас какие были мысли насчет срочности работы с ПМЖА? БОльшая выраженность стеноза? Или какие-то другие факторы?

Может я ошибаюсь, но депрессия в V2-V3 может расцениваться и как реципрокность, а можно связать и с поражением ПМЖВ. Хотя, поражение в средней трети. Я и говорю, что в течении госпитализации, посмотреть в динамике ЭКГ, ЭХОКГ.

[Proxor]

Сообщение от shok

"в эту госпитализацию и ПМЖВ" - через сколько? DES?

Если пациентка привержена принимать плавикс в течении года почему бы и не DES, если диабет то тоже DES. Все зависит от Ваших возможностей.
Хотя в среднюю треть можно и кобальт-хром поставить. У нас просто "железа" уже нет.

[Consul]

Сообщение от audovichenko

Вы подразумеваете, что АКШ недоступно? .

P.S. Все равно я себе не очень хорошо представляю ситуацию, при которой при ОКС СОВСЕМ не понятно, чем болеет. .

Больной муж, 48лет.
по ЭКГ элевации V1,2,3, депрессии 4,5,6, III,aVF. старых экг нету. Бооли(впервые в жизни) около 5-6ч-х часов, на СМП наркотики(ощущения за грудиной остаются). По коронарке левый тип, окклюзия ПМЖВ окклюзия ср\3, ДВ1(3мм), 90% в устье, ОВ - после крупной ВТК1 стеноз 90%. ПКА слабая, через коллатерали слабо контрастирует в ПМЖВ.

2-й случай.

больной 84г. постипил накануне с нестабилкой, ранее около 1 года назад со слов больного перенес инфаркт, какой не помнит. на ЭКГ - без специфических изменений, старых экг нет. Ему накануне же дежурный доктор выполнил КАГ, где доминирующий правый тип, ПМЖВ протяженный стеноз 90% в пр-ср сегментах, ОВ слабая, со стенозами 70-75%, через ЛКА очень хорошо контрастируется дистальное русло ПКА, кровоснабжающей всю нижниюю и боковую стенки, ПКА окклюзирована.
На след день у пациента появляются боли с изменениями на ЭКГ(элевации по III, avF, депрессии по всем грудным отведениям).


возможности выполнить эхо по дежурству НЕТ. Изходя из этих данных что лечим?

[angio]

1. ПМЖА + ДВ
2. ПМЖА

[shok]

Сообщение от shok

…
Женщина, 63 года. После физ. Нагрузки – появилась тяжесть за грудиной, чувство нехватки воздуха. Подобное состояние – впервые.
...

Если кому интересно, - продолжение:
мои коллеги посчитали также, как и все высказавшиеся, - поставили в ПКА "железку" (стентирование с предилатацией).

Результат (только картинки, кино нет возможности):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

экг через сутки после ЧКВ (тоже с тел. - качество так себе):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Да, тропонин 14,1
ЭХО - (как я понял) планируется сегодня.

Из фаторов риска по ИБС: курение, дислипидэмия.

На длительный прием плавикса пациентка не настроена, т.ч., видимо, или "железку" в ПНА, или (более вероятно) на КШ.

всем спасибо.

[Consul]

Сообщение от angio

1. ПМЖА + ДВ
2. ПМЖА

1. ОВ(ПМЖВ ХТО).
2. ПКА(данные секции).

[angio]

Сообщение от Consul

1. ОВ(ПМЖВ ХТО).
2. ПКА(данные секции).

1. Простите, что есть "ХТО"?
2. А что на секции?

[Consul]

Сообщение от angio

1. Простите, что есть "ХТО"?
2. А что на секции?

1. хроническая тотальная окклюзия
2. помимо нижнего инфаркта, второе конкурирующее острое состояние(кровопотеря 2л, с манипуляцией не связана, и как результат летальный исход. Смерть наступила спустя 3-е суток после вмешательства через асистолию.

у меня нет разумного объяснения повторной элевации, когда накануне артерия была окклюзирована без характерных для острой окклюзии изменений на экг. Возможно артерия спонтанно открылась, и на следующий день опять закрылась, и появилась вышеописанная симптоматика.

[yarter]

Сообщение от shok

Если кому интересно, - продолжение:
мои коллеги посчитали также, как и все высказавшиеся, - поставили в ПКА "железку" (стентирование с предилатацией).

Очень интересный случай,спасибо.

У меня такой вопрос для обсуждения.
Если уж мы взялись лечить ПКА в случае,любезно предоставленным уважаемым Shok,назначив поражение ПКА инфаркт-связанным,то почему не выполнить пластику коротким BMS-протезом и проксимального стеноза,который по-моему переваливает за 80%(по представленным снимкам) и больше не возвращаться(дай Бог) к ПКА вообще?
Конечно понятно,что проксимальный стеноз вовсе неоднозначно повинен в ишемии,как его "коллега" в среднем сегменте.Но,с другой стороны,он может ее(ишемию) обуславливать и с учетом проблем в левом бассейне,которые однозначно требуют реваскуляризации,оставлять еще одну потенциальную угрозу ОКС в пролеченной правой артерии как-то не комильфо
Вообщем,сами часто сталкиваемся с подобными ситуациями и решения даются весьма непросто.
Если коллеги поделятся своими соображениями на этот счет,буду признателен)

[shok]

Сообщение от yarter

Очень интересный случай,спасибо.
У меня такой вопрос для обсуждения.
...

Попробую ответить:
думаю, что большАя степень метализации + 90% что больная пойдет на КШ (в относительно ближайшее время) - это причины, по которым коллеги остановились на данном этапе.
По личному опыту, когда "все плохо" или скажем "много где" - стентируешь, там где совсем плохо, контроль - и ... то, что было "ничего так" - начинает смотреться "не айс"! Так до бесконечности можно строить "железную дорогу". Это чистое имхо, м.б. даже не применительно к этому случаю.