Куражиться или не Куражиться?

[Consul]

Михаил Юрьевич: "Во Фреймингемском исследовании 12,5% перенесенных инфарктов миокарда протекало бессимптомно." Кардиология. Б.Гриффин Э. Тополь, глава 6 - Безболевая ишемия миокарда Т.Уильялмс.


Дм-блог, вы я так понимаю, не вполне согласны с возможностью бессимптомного течения инфаркта? вы намекаете на то, что врачи в этом исследовании просто неумело собирали анамнез

Если у этого пациента действительно стеноз 90%, осложненный стеноз, то вопрос ясен. просто честно говоря достоверность данных МСКТ вызывает сомнения. Если на КАГ не будут подтверждены эти данные, стеноз будет максимум 60%, что тогда?

[angio]

dmblok одобрил: Сбор анамнеза у алкоголиков - дело непростое.

к каждому нужен индивидуальный подход, тогда и про жар расскажут, и про маму, и про Обаму...

А вообще-то, очень интересная дисскусия. В первый раз вижу как отчаяно доказывают, что неивазивное исследование опаснее инвазивного.

Больше не вмешиваюсь. Простите за флуд - не удержался.

[rsp]

Сообщение от Abugov

Впрочем, в этом словоблудии мы уходим от основного вопроса: надо ли бессимптомному (вроде бы) больному, со случайно выявленным стенозом крупной артерии, реваскуляризировать миокард.

С точки зрения улучшения качества жизни, имхо, - нет; с точки зрения прогноза,имхо, - да, если кардиологи докажут ишемию миокарда (ACIP, COURAGE nuclear substudy). А вот стоит ли действительно доказывать ишемию при подозрении на нестабильность бляшки, займу сторону dmblok'a

[dmblok]

Сообщение от Consul

Дм-блог, вы я так понимаю, не вполне согласны с возможностью бессимптомного течения инфаркта? вы намекаете на то, что врачи в этом исследовании просто неумело собирали анамнез

Приходится заняться самоцитированием:

Сообщение от dmblok

Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов у мужчин 45-50 лет, без специфических особенностей в анамнезе (пересаженное сердце, грубые неврологические проблемы, тяжелый диабет и тд).

Сообщение от dmblok

Хотя я и несколько засомневался в цифре 12,5% безболевых ИМ, но, конечно, тут же поверил Вам на слово. Представляется очевидным, что в эти цифры входят и асоциальные товарищи, о которых Вы изволили упомянуть, а так же больные после инсульта, тяжелые диабетики, лица с грубыми психическими отклонениями, очень пожилые люди (которые на фоне разных болячек могут не обратить внимание на еще одну), пациенты с пересаженным сердцем, а так же субъекты которым просто претит жаловаться на какую-то там боль за грудиной (Дж. Бонд, Штирлиц и тд). Однако, вряд ли больной 40-50 лет из сообщения Сергея, который за компанию с другом сделал себе МСКТ входит в этот список. Хотя чего в жизни не бывает. Впрочем, я с подобным не сталкивался.

Таким образом, я не сомневаюсь в принципиальной возможности существования безболевой формы инфаркта у определенной группы пациентов.
Важный момент, с моей точки зрения, отличать "безболевой" и "бессимтомный" ИМ. Боль - понятие относительное, субъективное, а симптомы бывают разные, часть из них проходят незаметно для больного или им не оценивается и соответственно не упоминается при опросе. Конкретная формулировка используемая во Фреймингемском исследовании мне не известна, как и другие важные нюансы.
Мы в своей практике, предпочитаем обычно говорить о атипичном или малосимптомном течении заболевания.

Сообщение от Consul

Если у этого пациента действительно стеноз 90%, осложненный стеноз, то вопрос ясен. просто честно говоря достоверность данных МСКТ вызывает сомнения. Если на КАГ не будут подтверждены эти данные, стеноз будет максимум 60%, что тогда?

Если бляшка в ПКА по КАГ неосложненная, то надо будет провести нагрузочные тесты и действовать в соответствии с полученными результатами.

[khaertin]

Интересно, что это за "осложненные" бляшки такие (эквиваленты ОКС), которые не вызывают приступов стенокардии, динамики ST, тропонинов, а выявляются "на дурачка"?
Может быть уважаемые коллеги рентгенохирурги несколько преувеличивают значимость МСКТ и КАГ в оценке "осложненности" таких бляшек?
В показаниях к PCI у стабильных больных нет пункта, указывающего на необходимость реваскуляризации при обнаружении подобных находок.
Не исключаю, что я просто невнимательно изучил показания к PCI

[Abugov]

Полностью согласен с доктором Хаертином. В абсолютном большинстве случаев ОКС осложненная бляшка является субстратом. Однако, обратное неверно. Выявление осложненной бляшки не обязательно является признаком ОКС.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Интересно, что это за "осложненные" бляшки такие (эквиваленты ОКС), которые не вызывают приступов стенокардии, динамики ST, тропонинов, а выявляются "на дурачка"?:

Эквиваленты ОКС? Это что такое? Первый раз слышу. Поясните пожалуйста.
Нестабильная бляшка, может быть плоской и клинически быть "немой" до поры до времени. При этом потенциально очень опасной.

Сообщение от khaertin

Может быть уважаемые коллеги рентгенохирурги несколько преувеличивают значимость МСКТ и КАГ в оценке "осложненности" таких бляшек?
В показаниях к PCI у стабильных больных нет пункта, указывающего на необходимость реваскуляризации при обнаружении подобных находок.
Не исключаю, что я просто невнимательно изучил показания к PCI

Такого пункта наверное нет, думаю потому, что не определены четкие визуальные ангиографические критерии нестабильности бляшек. Повторюсь КАГ низкочувствительный метод и не может быть использован для выявления "ранимости", но при этом весьма специфичный.
Разрешите использовать Вашу цитату из относительно недавнего подобного обсуждения. Тогда мы пришли к консенсусу. Что-то изменилось?

Сообщение от khaertin

Будем считать, что гипотетическому больному повезло. В ситуации, когда "случайно" обнаружена разорвавшаяся бляшка, да ещё и с тромбозом, не исключено, что установка стента сможет повлиять на прогноз.

[Consul]

Сообщение от dmblok

Мы в своей практике, предпочитаем обычно говорить о атипичном или малосимптомном течении заболевания.

Если бляшка в ПКА по КАГ неосложненная, то надо будет провести нагрузочные тесты и действовать в соответствии с полученными результатами.

тот приступ якобы одышки, который он(больной перенесший "малосимптомный" инфаркт миокарда) мог вспомнить при тщательном сборе анамнеза, или болей в сердце, совершенно не обязательно мог быть связан с инфарктом. по мимо болезней сердца есть куча других причин, теоретически способных вызвать боль или какую либо другую симптоматику. отличать понятия безболевой и бессимптомный нужно, согласен с вами, ибо боль есть частный случай симптома, соотв. последнее понятие более широкое, и включает в себя первое.

для иллюстрации приведу клинический случай. пациент пол года назад поступил к нам в клинику с нестабильной стенокардией. на КАГ критический стеноз дист ПКА. имплантирован голометал стент 4,5х20. несколько дней назад он опять поступает в нашу клинику, врачи отделения кардиореанимации сразу хотят подать его на КАГ(и подают). при разговоре с пациентом, выясняется, боли связаны с актом дыхания, они не "похожи" по характеру на те, которые были пол года назад. если бы доктора немного поговорили с больными, выяснилось бы, что месяца три назад он болел левосторонней крупозной пневмонией, осложненной реактивным плевритом. пропедевтика внутренних болезней под ред проф Струтынского 3-й курс, подробно описана диффдиагностика такой боли. Это к вопросу о том, что если когда то что то кольнуло или сдавило в груди, то помими сердца может быть еще множество других причин для этого. поэтому формулировки малосимптомное или бессимптомное течение - совершенно не принципиальны и самое главное - никак не влияют на тактику лечения больного, а являются скорее попыткой порождения каких то научных изысков.

ps. тому больному сразу выполникли КАГ, где, как и ожидалось не было субстрата для реваскуляризации, стент большого диаметра без признаков рестенозирования.

[khaertin]

Уважаемый dmblok.

У обсуждаемого пациента имеется разорвавшаяся бляшка с тромбозом? К тому же сегмент не проксимальный.
Без нагрузочных проб ему даже наличие ИБС доказать нельзя.
Помнится крановщик с 70% стенозом был отпущен с миром с диагнозом "атеросклероз коронарных сосудов", хотя и предъявлял жалобы, похожие на ИБС.

[Gilarov]

Уважаемый Консул! Ваше сообщение как раз и иллюстрирует банальный факт важности тщательного сбора анамнеза. Согласитесь, в достаточно большом числе случаев можно отделить овец от козлищ, т. е. инфаркт-связанные симптомы от неинфарктных. Т. о. число бессимптомных (не безболевых) ИМ достаточно мало.

[Consul]

что касаемо проб с нагрузкой при нестабильной стенокардии низкого и среднего риска. они вроде как показаны до проведения КАГ. Но естетсвенно видимо мало где проводятся. по крайней мере в тех 2-х западных клиниках, которые я посетил их не проводили, а сразу подавали пациентов в катлаб. Но, для этого была и более тонкая экономическая предпосылка, ведь за выполненное по дежурству вмешательство врачу платили столько же, сколько за неделю обычной работы. Поэтому и стенозы 60% без всяких сомнений стентировались Кстати, многие из этих больных участвовали в различных многоцентровых исследованиях.


Уважаемый Михаил Юрьевич, может и можно дифференцировать. Но еще раз, мы говорим об когда-то давно случившемся инфаркте, заставить больного что то вспомнить можно, вопрос в том, что то что он вспомнил, может никакого отношения к инфаркту не иметь. У меня например боли в груди несколько раз в месяц бывают обычно это коррелирует с количеством часов проведенных в свинцовом фартуке

[Abugov]

Сообщение от khaertin;

Уважаемый dmblok.

У обсуждаемого пациента имеется разорвавшаяся бляшка с тромбозом? К тому же сегмент не проксимальный.
Без нагрузочных проб ему даже наличие ИБС доказать нельзя.
Помнится крановщик с 70% стенозом был отпущен с миром с диагнозом "атеросклероз коронарных сосудов", хотя и предъявлял жалобы, похожие на ИБС.

У обсуждаемого пациента имеется разорвавшаяся бляшка с тромбом, что является синонимом определения "осложненная". С точки зрения объема миокарда, находящегося в зоне потенциальной компрометации, локализация стеноза от устья ПКА до ее креста равнозначны. Т.к. Левожелудоковые ветви отходят дистальнее креста.

[khaertin]

Уважаемый Сергей Александрович, известны ли результаты нагрузочных проб?

[audovichenko]

Уважаемый khaertin, а Вы эту тему читали?
Это, естественно, другой пациент. Но какая-то смутная "похожесть" просматривается, по-моему.

[dmblok]

Сообщение от Consul

что касаемо проб с нагрузкой при нестабильной стенокардии низкого и среднего риска. они вроде как показаны до проведения КАГ. Но естетсвенно видимо мало где проводятся. по крайней мере в тех 2-х западных клиниках, которые я посетил их не проводили, а сразу подавали пациентов в катлаб. Но, для этого была и более тонкая экономическая предпосылка, ведь за выполненное по дежурству вмешательство врачу платили столько же, сколько за неделю обычной работы. Поэтому и стенозы 60% без всяких сомнений стентировались Кстати, многие из этих больных участвовали в различных многоцентровых исследованиях.

Недавно был топик по этой теме. Нестабильность нестабильности рознь. Впервые возникшая стенокардия напряжения и прогрессирующая стенокардия напряжения, обычно связаны с прогрессированием коронарного атеросклероза и нередко допускают выжидательно-консервативный подход. Совсем другое дело случаи связанные с коронарным тромбозом. Конечно в реальной жизни часто трудно понять, что конкретно происходит в КА. Но если каким-то чудесным образом, нам становится это известно, грех не воспользоваться таким шансом.

Сообщение от khaertin

Уважаемый dmblok.

У обсуждаемого пациента имеется разорвавшаяся бляшка с тромбозом?

Проф. Абугов, вроде бы прозрачно намекнул на это.