Куражиться или не Куражиться?

[dmblok]

Сообщение от opto_dive

А это ЕВМ? А как же выражение: "Лучшая операция это та, которую не выполнили."
Все варианты наблюдения и терапии выработаны? Пациент впервые обратился и вдруг выявили? Так сколько времени у него эти 90%? С уважением.

Мне кажется, что ключевая фраза в представлении: " осложненный стеноз", которая влияет на принятие решения.

Сообщение от Consul

а разве могут быть сомнения?
12,5% инфарктов протекают бессимптомно, может один из таких вы сумеете предупредить?

Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов у мужчин 45-50 лет, без специфических особенностей в анамнезе (пересаженное сердце, грубые неврологические проблемы, тяжелый диабет и тд). Если можно, пожалуйста, ссылку на 12,5%.

[Gilarov]

Сообщение от Lev74

Из своего хирургического детства вынес одно правило:"Сомнения в тактике всегда разрешаются в пользу операции".

Я из своего терапевтического детства, кардиологического отрочества и реанимационной зрелости вынес правило прямо противоположное.
Что касается Вашего вопроса, уважаемый Сергей Александрович, то тут лениться не надо, работайте, работайте.

[rsp]

Сообщение от Abugov

Больной, лет эдак 45-ти - 50-ти за компанию с другом сделал МСКТ-ангио (никогда ничего не беспокоило, у друга 6-ть стентов). 90% осложнённый стеноз средней трети очень большой правой коронарной артерии.
Вопрос: Кураж или не Кураж?

Находясь вдали от эпицентра высокой клинической мысли, внесу свои "2 копейки", правда пребывая под перманентным воздействием греческой ouzo. ИМХО, как минимум показана инвазивная КАГ, т.к. на сегодняшний день МСКТ-КАГ обладает только достоверной отрицательной прогностической ценностью, в противном случае настойчиво рекомендуется полежать на ангиографическом столе для более точной визуализации. Если при инвазивной КАГ все подтвердиться, согласно новым европейским рекомендациям для стентирования зеленый свет - 1С, никаких угрызений совести у интервенционного кардиолога быть не может. Хотя безусловно, соглашусь с Сергеем Александровичем, случай типично куражный, где как известно у 70% включенных пациентов не был поражен проксимальный сегмент ПНА, и тем не менее в течение 4.5 лет 30% пациентов перетекли в группу реваскуляризации.

[dmblok]

Сообщение от rsp

Если при инвазивной КАГ все подтвердиться, согласно новым европейским рекомендациям для стентирования зеленый свет - 1С, никаких угрызений совести у интервенционного кардиолога быть не может.

Роман, а можно ли ссылку на этот IC?

[rsp]

Сообщение от dmblok

Роман, а можно ли ссылку на этот IC?

Таблица 9 на 14 странице ранее упомянутого обновленного гайдлайна по реваскуляризации миокарда 2010 для Европы.
P.S. Сорри, картинку скрописть при помощи ай-пада в форум не могу

[Igor73]

Согласен с rsp, нужна КАГ для подтверждения данных МСКТ.
Если же бляшка таки 90% и таки осложненная, а пациент бессимптомный, то убедительного ответа о тактике ведения не существует. Мне кажется, что Кураж в данном случае не применим, т.к. там не было осложненных бляшек (надо бы почитать критерии исключения внимательнее). Поэтому при принятии решения надо взвесить относительный риск и пользу стентирования vs консервативной терапии. Рассказать об этом пациенту (видимо, при помощи жестов, потому что убедительной информации очень не много) и совместно принять решение. Пациент выберет стентирование, что и будет, видимо, сделано.

[rsp]

Случай исключительно заточен под мнение экспертов (1С)...На всякий случай ниже привожу список авторов, которые, по всей видимости, считают себя пресловутыми "1С".. С другой стороны, насколько я помню dmblok приводил замечательный пример использования мнения не менее, а может быть и более весомой для российской кардиологии 1С-персоны...

Authors
William Wijns FESC (Chairperson), Philippe Kolh FESC (Chairperson), Nicolas Danchin FESC, Carlo Di Mario FESC, Volkmar Falk, Thierry Folliguet, Scot Garg, Kurt Hubert, Stefan James FESC, Juhani Knuuti FESC, Jose Lopez-Sendon, Jean Marco FESC, Lorenzo Menicanti, Miodrag Ostojic FESC, Massimo F. Piepoli FESC, Charles Pirlet, Jose L. Pomar, Nicolaus Reifart FESC, Flavio L. Ribichini, Martin J. Schalij FESC, Paul Sergeant, Patrick W. Serruys FESC,Sigmund Silber FESC, Miguel Sousa Uva FESC, David Taggart

[dmblok]

Сообщение от rsp

Таблица 9 на 14 странице ранее упомянутого обновленного гайдлайна по реваскуляризации миокарда 2010 для Европы.
P.S. Сорри, картинку скрописть при помощи ай-пада в форум не могу

Роман, табличка 9 называется: "Indications for coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in stable patients with lesions suitable for both procedures and low predicted surgical mortality" и ИМХО имеет относительное отношение к обсуждаемой ситуации. Даже табл 8 на предыдущей странице "Indications for revascularization in stable angina or silent ischaemia", не очень подходит.

Сообщение от Igor73

Если же бляшка таки 90% и таки осложненная, а пациент бессимптомный, то убедительного ответа о тактике ведения не существует.

Эта тема уже поднималась. Мое мнение, так как осложненная бляшка - субстрат ОКС, она должна быть стентированна, не зависимо от того, сопровождается ли ее наличие соответствующей клиникой.

[khaertin]

Значимо ли повлияет закрытие осташихся 10% на кровоснабжение миокарда?
Может быть уже давно работают коллатерали? В таком случае без разницы, осложненная бляшка или неосложненная.
Имеет смысл провести нагрузочные пробы с визуализацией.

[Consul]

Сообщение от dmblok

Мне кажется, что ключевая фраза в представлении: " осложненный стеноз", которая влияет на принятие решения.
Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов у мужчин 45-50 лет, без специфических особенностей в анамнезе (пересаженное сердце, грубые неврологические проблемы, тяжелый диабет и тд). Если можно, пожалуйста, ссылку на 12,5%.

Тополь. глава про бессимптомную ишемию.это первое.

а второе - ваша фраза "Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов " противоречит сама себе, ибо как можно увидеть инфаркт, если он безсимптомный.

и неужели вы никогда не видели окклюзированную ПКА, хорошо заполняющуюся по перетокам и отсутствие коронарного анамнеза? при том что пациент болеет к примеру по ПМЖВ или ОВ.

[Maltsev]

Сообщение от khaertin

Значимо ли повлияет закрытие осташихся 10% на кровоснабжение миокарда?

Если закрытие произойдет быстро (тромбоз), то, ИМХО, повлияет значимо. Думаю, что до подъема ST.

Сообщение от khaertin

Может быть уже давно работают коллатерали? В таком случае без разницы, осложненная бляшка или неосложненная.

Возможно, но, опять же ИМХО, никакие коллатерали не смогут функционально заменить полноценную артерию. Гипотетические рассуждения на тему достаточности коллатерального кровоснабжения, как мне кажется, еще меньшая EBM, чем стентирование при стабильных формах ИБС.

Сообщение от khaertin

Имеет смысл провести нагрузочные пробы с визуализацией.

Для начала хотелось бы знать результаты обычного эхо без нагрузки. Смысл нагрузочных проб при доказанной (КАГ) и не вызывающей сомнений гемодинамической значимости стеноза крупной артерии мне не совсем понятен.

[Maltsev]

Сообщение от Consul

...ваша фраза "Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов " противоречит сама себе, ибо как можно увидеть инфаркт, если он безсимптомный.

Скорее фраза не противоречит, а доказывает саму себя .

Сообщение от Consul

и неужели вы никогда не видели окклюзированную ПКА, хорошо заполняющуюся по перетокам и отсутствие коронарного анамнеза? при том что пациент болеет к примеру по ПМЖВ или ОВ.

Сугубо ИМХО: окклюзия коронарной артерии не всегда равняется инфаркту в анамнезе. Ибо артерия может закрыться не только в результате тромбоза.

[GreyWolf]

Предлагаю приземлить ситуацию... Допустим, сделали селективную коронарографию и подтвердили 90% осложненный стеноз! Вопрос ко всем участникам дискуссии: как бы вы поступили, если бы подобная ситуация касалась, не дай Бог, вас или ваших родственников? Ориентировались бы на Кураж и надеялись бы на медикаменты... или вспомнили бы о возможностях эндоваскулярных хирургов, пардон - врачей рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения?

[Rodionov]

Сообщение от GreyWolf

Вопрос ко всем участникам дискуссии: как бы вы поступили, если бы подобная ситуация касалась, не дай Бог, вас или ваших родственников?

Стент. В конце концов, разница в терапии = клопидогрель на год (или как выражаются некоторые - клопидогрел ).

[dmblok]

Сообщение от Consul

а второе - ваша фраза "Никогда в жизни не видел бессимптомных инфарктов " противоречит сама себе, ибо как можно увидеть инфаркт, если он безсимптомный.

и неужели вы никогда не видели окклюзированную ПКА, хорошо заполняющуюся по перетокам и отсутствие коронарного анамнеза? при том что пациент болеет к примеру по ПМЖВ или ОВ.

Про 12,5% - некоторые сомнения есть, но если взять всю популяцию, то наверное это возможно, тем более раз Вы так говорите. Не принципиально.

Больные обращаются к кардиологу или терапевту по самым разным причинам. Существуют, уверен хорошо Вам известные, находки при обследовании, которые высокодостоверно говорят о перенесенном ранее ИМ. Практически всегда, кроме редких случаев о которых говорилось выше, эти изменения можно соотнести с некоторыми клиническими проявлениями. Безусловно степень выраженности этих проявлений самая разнообразная, но при тщательном опросе, какие-то жалобы в анамнезе практически всегда можно выявить.
Фразу про окклюзию ПКА не вполне понял. Я видел больного с тремя окклюзиями основных ветвей, с немой ишемией. Без клиники и ИМ в анамнезе. И что?

Сообщение от GreyWolf

Предлагаю приземлить ситуацию... Допустим, сделали селективную коронарографию и подтвердили 90% осложненный стеноз! Вопрос ко всем участникам дискуссии: как бы вы поступили, если бы подобная ситуация касалась, не дай Бог, вас или ваших родственников? Ориентировались бы на Кураж и надеялись бы на медикаменты... или вспомнили бы о возможностях эндоваскулярных хирургов, пардон - врачей рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения?

Ключевое слово "осложненный". При наличии стабильной бляшки, полном отсутствии клиники и зоны ишемии, крепко задумался бы.