Уважаемые коллеги!
В созданной теме я хотел бы представить свою разработку - формализованный протокол амбулаторного приема пациентов с заболеванием ЩЖ, прошедшую клиническую апробацию в муниципальном учреждении г. Самары.
Работаю эндокринологом в поликлинике почти 20 лет, с 1999 г. Работа любимая, интересная и востребованная… Но есть и ложка дегтя: утомительная повседневная рутина заполнения дневников амбулаторного приема, съедающая время врачебного приема! Мы все прекрасно понимаем, что это неотъемлемая и нужная часть работы медика, но насколько же достает писать каждый день практически одно и то же по многу раз!
Первый формализованный протокол был напечатан еще в 2002 г. На солидном бланке формата А4, подробном и громоздком, были перечислены практически все диагнозы патологии ЩЖ и симптомы, им сопутствующие. К сожалению, этот вариант оказался весьма неудобным по многим причинам.
В дальнейшем были разработаны специфичные бланки для различных ситуаций: для первичных пациентов, для диспансерного приема, для проф.осмотра и т.д. Более лаконичные, они соответствовали формату амбулаторной карты, но отсутствовала универсальность, преимущества которой очевидны.
В реальной клинической практике были опробованы многие варианты. Результат этой работы представлен ниже. Протокол разработан с участием специалистов МЗ Самарской области по вопросам эндокринологии в соответствии с действующей нормативной документацией.
(Вложения 1, 2)

Мне очень хотелось бы узнать ваше мнение об этой работе.
Во-первых, разделяете ли вы мою точку зрения о целесообразности внедрения разработанного протокола в клиническую практику?
Во-вторых, мне интересны и важны ваши замечания по содержимому отдельных блоков и их расположению на бланке. Удобно ли заполнять такую форму? Возможно, что-то покажется излишним, либо какие-то позиции целесообразно добавить?
Буду признателен за конструктивную критику.

Миниатюры

   

Лично для меня-торможу, выбирая варианты описания.
Мне легче впечатать нужное в соответствующей строчке.

В порядке флуда: сегодня видел штамп гинеколога, являющийся вершиной формализации - "Патологии гениталий нет. Может работать по специальности".

Форма симпатичная, разве что не помешали бы пустые строчки вместо ряда блоков. И написание йодида в родительном падеже смущает (хотя голову на отсечение не дам).

Непонятно, почему только ЖД анемия пропечатана на бланке, при нарушении функции щитовидной железы любая может возникнуть - пернициозная (В12-дефицитная) или воспалительного генеза (лучше оставить пробел перед анемией и пусть доктор вписывает какая именно), после калия йодида 200 должна быть дозировка в мг (лучше оставить своб. место для цифры, а указать мг - существуют таблетки по 65 и 130 мг)

Считаю, что должно быть протоколы на гипотиреоз, ДТЗ, общий с эутиреозом. В разных клиниках пользуюсь разными протоколами. На основном месте работы - составленным именно по нозологиям.
Протокол должен отражать клиническое мышление.

Напомнило:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] (с сайта [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Удобно, когдла есть электронная история болезни и можно в качестве шаблона набить отдельные типовые предложения.

Большое спасибо за комментарии, коллеги!
Для меня крайне важен сам факт того, что тема вызвала интерес.
Ваши замечания обдумаю внимательно и отвечу чуть позже.

Для пациента с сахарным диабетом и с иными эндокринными заболеваниями бланки должны быть все же разными. К примеру, при сахарном диабете обязательно должно быть место для подробного описания состояния нижних конечностей (визуально, пальпация артерий н/к, рефлексы, чувствительность), не забывая про описание деформаций мелких суставов стоп, у получающих инсулин - осмотр и пальпация мест инъекций инсулина (выявление липодистрофий). Причем если даже есть формальная рекомендация осмотра н/к 1 раз в год, надежнее и лучше делать это на каждом приеме взрослого пациента с сахарным диабетом. Да и проверка мест инъекций - почаще.
Непонятно, почему сахарный диабет внесен как сопутствующее заболевание.
Да и среди иных заболеваний - не щитовидной железой единой полон прием. Для первичного приема нужно по возможности подробно описывать кожу (пигментация, стрии, гирсутизм), состояние молочных/грудных желез, отмечать тип распределения п/к жировой клетчатки.

Любая формализация по определению игнорирует некоторую часть доступной информации и, следовательно, обедняет содержательное представление об исследуемом объекте (с).
Это так, как и любая другая методика, формализация имеет свои плюсы и минусы.
Преимущества очевидны:
1. Формализованный протокол «дисциплинирует» врача, не позволяет обойти вниманием какие-либо симптомы или обследования, допустить неточности в формулировке диагноза и/или плане диспансерного наблюдения и лечения;
2. Медицинская информация в ФПр структурирована, разбита на блоки и наглядно представлена, что значительно облегчает ее восприятие;
3. Накопленный опыт применения ФПр позволяет разработать некий универсальный алгоритм амбулаторного приема пациентов с заболеванием ЩЖ, на базе которого вполне реально разработать программу для ЭВМ, автоматизированное рабочее место для амбулаторного приема пациентов с патологией ЩЖ.
Недостатки: без сомнения, шаблонная форма не предоставляет возможности полноценно описать все многообразие специфических нозологий ЩЖ и их осложнений. Замечание по ЖДА вполне обосновано и в ФПр будут внесены изменения.
Что касается замечания по ограничению клинического мышления при применении ФПр, позволю себе не согласиться. Условия амбулаторного приема таковы, что приоритетом для врача является задача не упустить никакие симптомы и обследования пациента и оформить полноценную и информативную запись консультации. Запись, которая не вызовет нареканий у многочисленных проверяющих инстанций и коллег. При этом время амбулаторного приема ограничено очень жестко. Все время, которое врач сэкономил на оформлении записи, он может потратить на клиническое мышление и объяснение своих рекомендаций пациенту.
Именно поэтому работа над совершенствованием ФПр оказалась совсем не такой простой, как казалось в начале пути. Каждый раздел потребовал размышлений, обсуждения и многочисленных споров с коллегами, клинической апробации и коррекции.
Отсечь лишнее (с) и не выплеснуть из купели младенца (с). Найти некий баланс между формализованным шаблоном и многогранной и разнообразной реальной амбулаторной практикой эндокринолога.
Я хорошо понимаю, что сделать идеальный ФПрЩЖ невозможно в принципе, но хотя бы приблизиться к форме, которая облегчит работу амбулаторного врача, кажется мне актуальной и востребованной задачей. Поэтому я очень признателен за все замечания и комментарии.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Полностью согласен с Вами, для СД нужен совершенно иной протокол.
Что же касается липодистрофий, то актуальность этого осложнения существенно снизилась с применением современных инсулинов, слава Богу.

А мне как то бросилось в глаза обилие слов "cito" в рекомендациях. Как по мне, так оно больше применимо для действий при сиюминутной угрозе для жизни или очевидных угрозах серьезных осложнений, при не выполнении чего-либо в течение очень короткого времени. Не знаю, какая болезнь ЩЖ может так угрожать.

Только острый тиреоидит.

О, если бы... Хотя если не щупать - тогда да.

Липодистрофии вижу у каждого второго, если не чаще. Конечно, преобладают гипертрофические. Техника инъекций не соблюдается, иглы не подбирают и не меняют неделями. Причем иногда знаю, что рассказывала и показывала, рисовала на животе. Контроль и напоминания необходимы.

Давайте рассмотрим список обследований, для которых в ФПр предусмотрен регламент «цито». Их всего три: УЗИ ЩЖ, гормоны ЩЖ и повторная явка на прием с результатами обследования.
Второй момент. «Цито» амбулаторное и «цито» в стационаре – это совершенно различные вещи. Не «экстренно», а скорее «вне очереди».
В реальной поликлинике «цито» прежде всего обозначает альтернативу плановому обследованию (очередь на месяц и более), подчеркивает обеспокоенность врача клинической ситуацией, его желание получить результаты конкретного обследования в кратчайшие сроки. При этом сроки могут затянуться на несколько дней, несмотря на соответствующую отметку в ФПр.
Разберём на клинических примерах.
1. Пальпаторно впервые выявлен крупный узел в ЩЖ. Назначено УЗИ ЩЖ. В моей поликлинике на сегодняшний день запись идет на август 18. Подчеркиваем «цито», пациент обследован вне очереди, в тот же день или на следующий получены результаты.
2. Подозрение на тиреотоксикоз. Положительные объективные признаки: снижение веса -3 кг, тахи 90 в мин. Назначено свТ4, ТТГ «цито» (естественно, лейкоциты тоже, этот анализ доступен внутри поликлиники). Если «цито» не подчеркнуть, пациентка останется без лечения на полтора месяца.