Это феохромоцитома или нет?

[Poblodzinski]

Дорогие эндокринологи,
Посмотрите картину. Кто-нибудь может по имеющимся данным сказать, что является причиной скачков давления - феохромоцитома или нет?

Наталья, 56 лет, рост 165, вес 72.


Рентгеновская компьютерная томография от 07.12.2006 (31 больница, Москва) - аденома левого надпочечника на фоне диффузной гиперплазии обоих надпочечников. Пристеночный тромбоз верхней брыжеечной артерии. Жидкостное образование печени.

Надпочечники (УЗИ):
Пр 33 х20, лев 32х18, эхография не изменена.

Диагноз: Симптоматическая артериальная гипертензия, кризовое течение. Исключить феохромоцитому. Аденома левого надпочечника. Гиперплазия обоих надпочечников. ИБС. Атеросклероичекий кардиосклероз. Гиперлипидемия выраженная. Риск ССО 3.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Самый первый криз (начало болезни) – 26 октября 2006.

Биохимия крови от 27 ноября 2006:
Все в пределах нормы, кроме: Холестерин 6.89 (норма – до 5.2), калий 7.3 (норма – до 5.1), СРБ 10 (норма – до 6).

Симптомы в середине декабря и далее: частые гипертоничекие кризы с подъемами АД до 220/110 мм рт ст, возникают без провоцирующих факторов, сопровождаются частым сердцебиением, ознобом, чувством страха, купируются приемом нифедипина.


Анализы мочи от 26.12.2006 (МОНИКИ):
Адреналин 71 нмоль/сут (норма – до 44)
Диурез (литр) 3.0 (норма до 1.8)
Норадреналин 532 нмоль/сут (норма – до 236)

Биохимия крови от 21 декабря 2006:
Калий 4.3 (норма), все остальное – норма.
Сыворотка крови: Кортизол – 461 (норма), адренокотропный гормон - 1.0 пмоль/л (норма 2.2-13.4).
---------------------------------------------------------------------

Новая компьютерная томография (сделана в ЦКБ, 05 марта 2007)
Предварительный диагноз: гиперплазия надпочечников.
Заключение: КТ-картина скорее всего может соответствовать узловой гиперплазии обоих надпочечников. Но на этом фоне нельзя исключить наличия дополнительного образования в проекции медиальной ножки левого надпочечника.

Анализы на метанефрин (ЭНЦ, от 12 марта 2007):
Метанефрин: 270 мкг/сутки (норма 25-312 мкг/сутки).
Анализ был собран вне криза (суточная моча), но при отмене альфа/бета адреноблокаторов (правда, кололи дибазол).

Новый анализ на метанефрин (Москворечье, 1) от 13 июня 2007:
Анализ был собран во время криза (в течение 3 часов после криза, моча не суточная), но без отмены альфа и бета блокаторов.
Метанефрин: 54 мкг/сутки (норма 25-312 мкг/сутки)
Норметанефрин: 55 мкг/сутки (норма 35-445 мкг/сутки)

Текущее общее состояние и прием лекарств на 13 июня 2007:
Обычное давление: 115-130/70 мм рт ст, кризы – через день с подъемом АД «за 200» (верхнее). Временами – кризов нет неделю (особенно после того, как 3 недели назад увеличили норму приема лекарств до нынешнего уровня). Кризы купируются нифедипином и обзиданом.
Каждый день – подъем давления до 160 (раза 3-4 в день), давление снижается кардиомином, валокордином.

Общее состояние – «разбитость» и утомляемость, невозможность длительных физических нагрузок, нежелание что-либо делать («тяжело»), в т.ч. и выполнять работу, требующую в основном умственного труда (специальность – веб-дизайнер). День проводится в основном лежа, + попытки заниматься элементарной физкультурой.

На текущий момент ежедневно принимается:
Амловас - 2 таб (2 х5 мг) в день
Акридилол – 50 мг в день
Кардура 2 мг в день
Валокордин, настойка пустырника и настойка пиона.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дополнительные сведения:
был вырезан 30 лет назад один яичник. Возможно, надпочечники несут дополнительную нагрузку, поэтому и наблюдается легкая гиперплазия.

Со стороны сердца – все в абсолютной норме (снимали круглосуточные кардиограммы). Единственное изменение: во время кризов тахикардия (до 120 уд. мин).

Год назад (лето – 2006) – было сильное нервное потрясение, моральные последствия которого до сих пор не устранены. Возможно, это одна из причин.

Кто может, уточните, пожалуйста, стоит ли искать абсолютную причину кризов в феохромоцитоме (и вырезать надпочечник, как советуют некоторые врачи) - ведь метанефрин-то в норме.
Какой врач может поставить диагноз - эндокринолог, терапевт или невропатолог, может.

Заранее спасибо.

[Rodionov]

Уважаемая Наталья! Экскреция метанефринов - это довольно стабильный показатель, который не зависит от сиюминутной активности опухоли. Поэтому оценивать экскрецию МПК надо за сутки (как интерпретировать результаты для 3-часовой мочи не очень понятно).

Нормальная экскреция метанефрина и норметанефрина (в первый раз определяли норметанефрин?) делает феохромоцитому маловероятной. Сама по себе гиперплазия надпочечников как КТ-феномен большого диагностического значения не имеет и НЕ ЭКВИВАЛЕНТНА опухоли.
Вполне возможно, что причина кризовой гипертонии кроется совсем даже не в надпочечниках.

Совершенно четко - на основании представленных Вами данных показаний к оперативному лечению у Вас нет.

[Melnichenko]

Не надо объяснять КТ описание надпочечников гипотезой о дополнительной нагрузе, а постменопаузальные вегетативные кризы не редкость и ошибочный поиск при них фео тоже повседненвная ситуация

[Poblodzinski]

Спасибо большое за ответы.

У кого все-же надо продолжать лечиться? У эндокринолога?
Что еще можно предпринять из диагностических мер?

В первый раз опеределяли только метанефрин, по направлению из МОНИКИ.

Мой эндокринолог зашел в тупик.

[Melnichenko]

1/ лечение гипертонии кризового характера по законам ее лечения ( валокордин, пион и что-то там еще вряд ли украсит лечение)
2/обсуждение вопроса о ЗГТ на 3 мес ex Juvantibus - поможет, значит вносит свой вклад факт постменопаузы
3/странновато выглядит калий 7 - это не было получено на каком -то отмененном лечении?
4/ ренин посмотреть невредно, хоть может и лишнее-
Все эти задачи - для терапевта ( консультанта он может позвать и послушать его мнение)
масса тела не радует, и надо обсудить разумное питание

[Poblodzinski]

Ренин "мерили" 21.12.2006 - 0.56 нг/мл/ч. (норма 1.5-5.7)

Калий в ноябре мерили = 7.3, а в декабре - 4.3.
Как раз в ноябре сразу после получения анализов крови отменили моноприл и заменили его на атенолол. Амловас не отменялся.

Вообще, в конце ноября только начала пить регулярно таблетки, до этого - только "гасили" приступы однократным приемом препаратов.

Обычный мой вес - 62-65 кг, а сейчас - 72. Что самое плохое - есть не очень хочется, ем очень мало.

Будем искать терапевта.

[Melnichenko]

Я думаю, что вы пациентка врача общей практики ( терапевта) , хотя и есть некоторые нюансы - повышение калия на моноприле не очень вяжется с уровнем ренина ( здесь есть риск нарушений правил забора крови), есть тема для разговора с душеведами,надо убедиться, что пробный курс ЗГТ не противопоказан ( а для этого нужен гинеколог, знающий ЗГТ)
Словом, Антон Владимирович, Вам слово ( и большое спасибо за презентацию, я потом спрошу, что непонятно, ладно?)
Версия о малом количестве потребляем пищи с отсуствием аппетита с вашей точки зрения должна бы была навести меня на некие диагностические гормональные гипотезы, но, увы, если не есть, то худеют самые - самые что ни на есть эндокринные, а феохромоцитома вообще не полнеет по опредлению
Есть какой-то дисбаланс в потреблении и расходе энергии - ничто так не увеличивает вес как орешки возле телевизора

[Poblodzinski]

Да, не орешки, но семечки - бросила курить после 40 лет "стажа", уже полгода питаюсь семечками - помогает не хвататься за сигарету очень сильно.
А нормальная еда и не лезет.

[Melnichenko]

курение позволяло вам иметь несколько более низкую массу тела, но повреждало целый ряд органов; семечки, возможно, решают проблему пристрастия, но увеличивают количество поступающего жира,не лезущая нормальная еда - это что бы Вы хотели в себя запихнуть при прибавке массы тела?
Омерзение к фруктам? К овощам? К рыбе?

[Poblodzinski]

Да нет, омерзения нет, но мяса хочется раз в неделю. Ем творог, чай, не жирное, не жареное.
С диетой буду стараться больше, видимо - это важно. А на спорт - сил не хватает

Гормональной терапии боюсь, как деревенская бабка.

Еще раз спасибо, что практичски отвергли версию о необходимости операции на надпочечнике.

[Melnichenko]

Если вы не хотите обсуждать пробный курс ЗГТ, вы можете обсудить другие реальные опции помощи - но эти опции не подскажут связи с постменопаузой

[Poblodzinski]

Нет ли у Вас на примете, к кому (куда) конкретно можно прийти на прием, в том числе и попробовать ЗГТ?

Бояться - боюсь, но делать что-то надо. Сидеть и дальше "ловить" приступы до бесконечности нельзя.

[Melnichenko]

Давайте послушаем ответ Антона Владимировича

[Rodionov]

Мне остается предложить помощь в очном формате. Перестав думать о фео мы сможем перестроить схему терапии, в т.ч. расстаться с альфа-блокаторами и сделать некоторые другие, будем думать, полезные вещи. Пересмотреть анализы, обсудить тактику снижения холестерина, м.б. пообщаться с психоневрологами и при желании посетить гинеколога-эндокринолога на Погодинской, д.1 или Дм.Ульянова,11.

[Poblodzinski]

Антон Владимирович, к Вам могут приходить на прием люди без назначений из поликлиник?
Я готова. Можно по е-мэйлу с Вами договориться о дате/времени?