альдостерома+беременность 26 нед

[AnnaBelyaeva]

Уважаемые коллеги! Доброго времени суток

Прошу вашего совета относительно пациентки 38 лет, беременность 26 нед (по дате последней менструации).

Жалобы на момент осмотра: на периодическое повышение АД до 200/120 мм рт. ст., головные боли на фоне повышения АД.
Анамнез: с 20-тилетнего возраста отмечает повышение АД, максимально до 220/120 мм рт. ст. Около 3-х лет назад проходила обследование в эндокринологическом диспансере, диагностирована альдостерома левого надпочечника (около 3 см в диаметре по данным УЗИ и КТ). Направлена на конс. хирурга в 67ГКБ, со слов пациентки, хирург рекомендовал динамическое наблюдение. В течение 3-х последних лет у эндокринолога не наблюдалась, уровень электролитов и др. анализов не контролировала, по совету кардиолога верошпирон не принимала. Отмечала значительное повышение АД, купировала приемом капотена, допегитом (метилдопа). В 2013 г замершая беременность (родоразрешение путем кесарева сечения). Настоящая беременность вторая. Обратилась в больницу в связи с повышением АД, госпитализирована в реан. от-е. Весь анамнез со слов пациентки, выписные эпикризы, данные предыдущих обследований не предоставлены.
Об-но: Состояние средней ст. тяж. В сознании, ориентирована в пространстве, личности, на вопросы отвечает адекватно. Судороги отрицает. Очаговой неврологической симптоматики нет. Повышенного питания. Рост 156 см, вес 89 кг. Кож. покровы обычной окраски, влажности. Стрий, гиперпигментаций нет. Избыточного роста волос в андрогензависимых зонах нет. Признаков вирильного синдрома не отмечается. Аппетит сохранен. Язык не обложен. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14-16 в мин.
Тоны сердца ясные ритмичные . АД 170/115 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин.
Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет бер. матки. Физиологические отправления не нарушены, диурез около 2 л. Пастозность голеней.
Пальпация ЩЖ: узлы обеих долей до 1,5 см в диаметре плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные.
По данным обследования:
К+ 3,76 ммоль/л, Na+ 139,6 ммоль/л (по данным КЩС)
глюкоза крови 4,2-5,5 ммоль/л натощак
креатинин 63 мкмоль/л, АЛТ 31 ЕД/л, АСТ 24 Ед/л;
белок крови, альбумин, билирубин, показатели клин. ан. крови (в том числе гемоглобин) в норме, точные значения, к сожалению, не помню.
ОАМ: протеинурии, глюкозурии нет
УЗИ: в левом надпочечнике образование диаметром 29 мм, гипоэхогенное, однородное, невыраженная пиелоэктазия правой почки.

В настоящее время получает гипотензивную терапию амлодипин, нифедипин (на фоне которых сохраняется повышение АД 150-170/110), планируется присоединить метилдопу. Верошпирон на протяжении беременности не получала.
Выполнен запрос в э. диспансер, планируется контроль К+ ежедневно, УЗИ ЩЖ, ан. крови на ТТГ, св. Т4, св.Т3.
Акушерский статус боюсь указать неточно (плод живой, 700 г, низкое расположение плаценты). Завтра поговорю с акушерами.
Посоветуйте, пожалуйста, какие действия еще предпринять; стоит ли рассмотреть присоединение верошпирона к терапии (категория С во II-III триместре); может быть, организовать конс. хирурга-эндокринолога.
Спасибо за внимание и участие

[FilippovaYulia]

Самый первый вопрос - а как именно было доказано, что это альдостерома? Сие, понимаете ли, дело весьма и весьма непростое... то есть пока нет выписок и медицинской документации - нет самой уверенности в диагнозе. Сочетания повышенного давления и инциденталомы, даже если еще есть гипокалиемия, недостаточно для диагноза. Это может быть и гиперкортицизм, и просто гипертония на фоне избыточной массы тела. Крайне маловероятно, но может быть и феохромоцитома.

[AnnaSa]

Сейчас во время беременности разобраться, есть ли альдостерома, трудно. Есть возможность посмотреть ренин? В пользу гиперальдостеронизма будет косвенно свидетельствовать неоднократное определение пониженных показателей ренина, ни альдостерон, ни подтверждающие тесты особо не информативны.
А предыдущая история мутная, возможно выписки прояснят ситуацию, но пока ведение пациентки в общую картину не укладывается. Альдостерома, которую не стали оперировать и лечить? Сомнительно
В любом случае сейчас лечим симптоматически. Метилдопа - да, вплоть до максимальной дозы. Блокаторы кальциевых - тоже да. В случае неэффективности, можно и бета-блоки добавить, но с оглядкой на развитие плода. Калий возмещаем отдельно. Верошпирон нельзя.
Если гиперальдостеронизм подтверждается, в литературе есть данные об успешном применении эплеренона во время беременности и даже несколько случаев лапароскопического удаления опухоли, но в диагнозе тогда нужно быть уверенным на 100%, что практически не реально. Поэтому тяните на гипотензивной, сколько получится, а диагностика тогда лучше после родов

[AnnaBelyaeva]

Большое спасибо, уважаемые коллеги!
Сразу просмотрела ваши ответы.
Согласно поднятым архивным данным диагноз альдостерома левого надпочечника был установлен на основании сниженного уровня ренина 4,1 мкМед/мл (норма 4,4-46,1), низко-нормального уровня калия 3,8 ммоль/л, в сочетании с высокой артериальной гипертензией и образованием левого надпочечника по данным КТ (33*21 мм неправильной овальной формы с четкими, не совсем ровными контурами, однородной структуры, плотностью (-4)-(-10) ед. Н), форма и размеры правого надпочечника не изменены. В дальнейшем пациентка не наблюдалась.

В настоящее время на фоне приема амлодипина 10 мг, метилдопы 2000 мг/сут уровень АД в пределах 150-140/100 мм рт. ст., уровень К+ 3,8-4,1 ммоль/л. Возможности бесплатно сдать ан. крови на ренин нет. Сдавать платно в настоящий момент смысла не вижу, так как тактика лечения определена.
Увидела в pubmed сообщения об оперативном лечении альдостеромы у беременных. Принимая во внимание отсутствие тяжелой гипокалиемии, стабилизацию АД, высокий анестезиологический риск (и отсутствие 100% уверенности в диагнозе) в настоящее время решили вести консервативно.
По данным УЗИ ЩЖ наличие узлов не подтвердилось, ТТГ, св.Т4, св. Т3 в норме.
P.S. акушеры пациентку выписали

[AnnaSa]

А почему давление-то не нормализовали?

[Melnichenko]

Глюкоза 5,5 натощак из венозной плазмы ?