не заживает рана после ампутации, гангрена, СД2

[gitahuana]

Добрый день!
Папе 51 год, рост 182 см,вес 96 кг, сах. диабет II типа (на протяжении 25 лет), декомпенсирован.
Находится на стационарном лечении в хирургическом отделении с 30.05.11 по 29.06.11 с диагнозом:
Осн: Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, с инсулинопотребностью, декомпенсация.
Осл: Нейроишемическая форма СДС слева. Стеноз бедренных, ЗББА, окклюзия ПББА левой н/конечности. Критическая ишемия левой н/к IV ст. Гангрена 3,4-5 пальцев левой стопы. Диабетическая ангиопатия. Диабетическая дистальная сенсоромоторная полинейропатия.
Соп: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. НК 0.
Обследование: PW – отр. Сахар крови 12,7 – 13,2 – 7,8 мМоль/л. Белок 67,2 г/л, Мочевина 5,7 мМоль/л, Холестерин 5,6 мМоль/л. Креатинин 68,1 мкМоль/л,
АСТ-0,1,АЛТ-0,1. Посев на флору – выделен стафилококк золотистый – чувствит. к цефепиму и к тикарцилину.
Лечение:
Вит.Е, физ.раствор, цефепим, весел дуэ ф, алпростан по 200 мкг в сутки №15, никотиновая кислота, вит.С, берлитион, индап, энап, ципролет, панангин, рибоксин, перевязки с антисептиками.
Операция:
экзартикуляция 3-4 пальцев левой стопы.
экзартикуляция 5 пальца левой стопы.
Рана вяло гранулирует. Чувствительность резко снижена.
Клинический анализ крови:
Эр. 5,1 * 1012 /л, Hb- 161 г/л, ЦП – 0,9, Лейкоциты – 13,8 * 109 /л, с/я 74, Лимфоциты -21, Моноциты – 2. СОЭ -3мм/час.
Клинический анализ мочи:
Уд. вес. 1017, белок нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, Эпит. к-ки 2-3 в п/зр. УЗДС – Стеноз бедренных, ЗББА, окклюзия ПББА левой н/конечности. Консультация сосудистого хирурга – диагноз тот же. Рекомендовано лечение в условиях отд. сосудистой хирургии Тульской областной клинической больницы (ТОКБ).
Триплексное сканирование артерий нижних конечностей 27.06.11:
Заключение: атеросклероз нижних конечностей и диабетическая ангиопатия.
1. Стеноз общих бедренных артерий и проксимальных отделов глубоких артерий бедер до 30% по диаметру.
2. Стеноз поверхностных бедренных артерий до 40%.
3. Стеноз подколенных артерий – на 40%.
4. Кровоток в левой передней большеберцовой артерии не определяется (окклюзия).
5. Стеноз левой задней большеберцовой артерии и правых берцовых артерий около 70% по диаметру.
6. Лимфостаз левой голени.

После осмотра в стационаре ТОКБ сосудистый хирург сказал, что сосуды неоперабельны, предложил расширение с помощью баллона, отметив, что это будет иметь кратковременный эффект, однако может способствовать более быстрому заживлению раны (предстоит еще одна ампутация). Хирург диабетической стопы сказал, что если не "подготовить сосуды к операции", прогноз ампутации - до середины голени. Если удастся "подготовить сосуды" - ампутация до середины стопы.
Хотелось бы узнать, какими еще способами можно как-то улучшить состояние сосудов (в данный момент,когда ампутация, по всей видимости, неизбежна, и на будущее), и возможно ли это вообще? Насколько эффективно расширение с помощью баллона? Возможно ли избежать ампутации? Где можно получить соответствующую помощь (территориально Тульская область, Москва, Подмосковье)?

[Anna_Shvedova]

Здравствуйте. Судя по Вашему описанию, судьба конечности, действительно, зависит в основном от возможности восстановления артериального кровотока. Грубо говоря, кровоток в сосудах голени резко снижен, и если его не увеличить, то ампутационная культя не заживет.
Не совсем понятно только по заключению УЗИ сосудов, как именно и где поражены артерии голени, но любой способ восстановления кровотока, ИМХО - лучше, чем ничего.
В Подмосковье можно обратиться сюда: МО, г. Химки, мкрн Новогорск Центр сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, Клиническая больница №119. Директор - Троицкий Александр Витальевич (тел ординаторской 495 575 60 30 Думаю, столичные коллеги подскажут лучше.
Как обстоят дела с компенсацией диабета сейчас? Как часто контролируется сахар крови и какой он с утра и в течение дня? Я видела цифры в анализах, но это был один день..
Отец курит?

[gitahuana]

обычно сахара держатся на уровне 12-14. в этом году начались резкие скачки - максимум 19, минимум 2,4. высокие сахара по утрам. папа не курит.

[Toschevikova]

Ваш отец декомпенсирован по сахарному диабету и давно.

Чтобы разобраться в ситуации, нужно вести дневник и записывать сахар крови натощак и перед каждой едой (получится 4 определения в день), возможно надо будет определить сахар крови ночью, часа в 3... Записывать также введённые дозы инсулина и всё что папа ест, если умеет считать хлебные единицы, то количество ХЕ, если нет, то пока хотя бы что ел и сколько примерно грамм (или ложек).

Всё это обсудить с грамотным эндокринологом.

Можете выложить информацию дня за 3-4 здесь, но лучше конечно очно консультироваться и обсуждать всё в присутствии отца.

Он должен быть обучен сам корректировать свою инсулинотерапию

[gitahuana]

Спасибо огромное и Вам, и г-же Анне Шведовой за участие и помощь. Пообщаюсь на этот счет с папой, узнаю, какой учет он ведет и ведет ли.

[Anna_Shvedova]

Сейчас главное даже не это. Компенсация диабета - это важно, но это было гораздо важнее в предыдущие годы, а сейчас первоочередная задача - восстановление артериального кровотока. Консультируйтесь с сосудистыми хирургами по этому поводу, действия должны быть довольно активными. Конечно, сахар крови нужно постараться нормализовать, особенно опасны НИЗКИЕ сахара, очень важно их не допускать. У человека с инфарктом в анамнезе 2.4 - недопустимые цифры

[gitahuana]

звонила в КБ № 119, сказали что с таким заболеванием не возьмут скорее всего, но можно попробовать перезвонить завтра..буду звонить..подскажите пожалуйста, может быть, на форуме есть сосудистые хирурги и кто-то может дать общую консультацию? у отца на четверг назначена операция по расширению сосудов с помощью баллона (без стентирования), и куда-либо трогаться пока он отказывается...если это не поможет, можно ли сделать что-то еще?..

[Anna_Shvedova]

Есть сосудистые хирурги, сейчас попробуем позвать их в тему.

Вообще я бы доверяла докторам Вашим. Во-первых, активная тактика (баллонная дилатация планируется, алпростадил используют) - это хорошо и встречается далеко не везде; во-вторых, ситуация наверняка действительно сложная для вмешательства более обширного, в -третьих, данными о конкретном поражении сосудов мы все равно по интернету не располагаем, полагаться тут только на очного врача.
Удачи папе.

В очередной раз напишу назидательные фразы, но возможно, они будут полезны для читающих тему: не дожидайтесь сосудистых осложнений диабета! Поддерживать нормальный уровень сахара крови с момента установления диагноза необходимо для профилактики осложнений и практически всегда возможно, хоть и требует некоторых усилий, но они того стоят.

[gitahuana]

"данные о конкретном поражении сосудов" - это ангиография? если да, может быть получится на днях ее взять (она была проведена, но результатов на руках у меня нет )

[o_udovichenko]

Я бы тоже доверял Вашим докторам.
Из всех пациентов с синдромом диабетической стопы чуть меньше половины имеет незаживающие раны (язвы) на фоне плохого артериального кровотока (остальные - на фоне хорошего).
При плохом кровотоке нужно восстанавливать проходимость артерий, причем лекарственные препараты оказывают незначительный эффект, наиболее эффективны - хирургические (шунтирование) и "полухирургические" (баллонная ангиопластика) методы.
Баллонная ангиопластика бывает хуже шунтирования по отдаленным результатам (через 1 год и более), но сейчас они не важны, сейчас важно состояние кровотока в ближайшие месяцы.
Поэтому метод лечения выбран правильно.
Давать лечащим врачам какие-то советы в отношении деталей (как делать пластику, применять ли стенты или нет) - не стоит.
Пусть восстановление артерий будет проведено, далее надо будет продолжать лечение раны в амбулаторных условиях (кабинет "Диабетическая стопа") и убедиться, что восстановление артерий достигло своей цели, и приток крови к стопе достаточный.

Я советую Вам сейчас довериться лечащим врачам, а после выписки из больницы - продолжить разговор в этой теме.