Ожирение - хирургические методы лечения

[jsv]

Сообщение от Iluhin

Довольно странная манера вести дискуссию, кто бы ни был прав. Ваш оппонент предоставил интересные ссылки.

Да я же не против Вадима Викторовича . Я против самой информации по ссылке.
А Вы считаете, что это нормально, оперировать 9-летних детей по поводу лишнего веса по желанию родителей?

[Fedenko]

Сообщение от jsv

Не дело детей расхлёбывать родительскую прихоти

На самом деле бариатрическая операция в детском возрасте - это никогда не прихоть. Я думаю вы согласитесь, что никто из родителей не захочет прооперировать своего ребенка просто так. Это всегда - шаг отчаяния, когда все понимают, что надо спасать жинь ребенку.

Посмотрите это видео.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Iluhin]

это нормально, оперировать 9-летних детей по поводу лишнего веса по желанию родителей?

Мне ближе Ваша позиция в этой теме, но хочу заметить, что любые плановые хирургические вмешательства ребенку 9ти лет проводятся "по желанию родителей".

[Golosa]

Сообщение от jsv

что операция в данном случае это не спасение жизни, а услуга.

А что, любая операция, как и в данном случае, обязательно должна спасать жизнь? Если не спасает жизнь , то это - всего лишь услуга?!!

[jsv]

Вадим Викторович, хочется уточнить, что я не против операции как таковой и бариатрической хирургии в общем.
Я согласен, что детям и взрослым, которые другим способом не могут решить данную проблему (например, из-за болезни), данная операция является замечательным выходом. В этом случае нет большого смысла ставить вопрос о деньгах или прогнозе дальнейшего ведения таких больных (всё же лучше, чем никакого лечения).
Я с самого начала этой дискуссии упираю на данную операцию, как на услугу. То есть на те случаи, когда пациент не так уж и нуждается в этой операции, когда может выбирать и когда имеет смысл с пристрастием взвешивать все за и против (для этой оценки я и опубликовал вопросы в одном их предыдущих постов).
А моя эмоциональность, которую не одобрил Евгений Аркадьевич, как раз и связана с тем, что родители не всегда знают все за и против и их действия не всегда обоснованы радномизированными многоцентровыми исследованиями на протяжении последних 10-20 лет.

P.S. А ответы на вопросы я жду с нетерпением...

[Anna_Shvedova]

Мой интерес в данном случаем заключается абсолютно не в передёргивании, а в том, что операция в данном случае это не спасение жизни, а услуга.
Это вполне осознанное желание побыстрее решить проблемы возникшие с лишним весом, о которых не хотелось задумываться раньше и/или не хочется особо напрягаться, чтобы решать сейчас. Поэтому хочется узнать полную стоимость данной "услуги", когда всё сделают за тебя бариатрические хирурги.

Уважаемый коллега, странно слышать такое от эндокринолога. Вы действительно считаете, что морбидное ожирение - это вот так просто, банальная лень и нежелание задумываться? А тот, кто наконец захочет задуматься, тот запросто от него избавится? Что человек правильно оценивает объемы съеденного, способен простым усилием воли устранить нарушения пищевого поведения, пойдет при ИМТ 45, займется регулярной аэробной нагрузкой?

Или я неправильно понимаю и Вы говорите про других людей?

Сообщение от Fedenko

На самом деле бариатрическая операция в детском возрасте - это никогда не прихоть. Посмотрите это видео.

Да уж, процесс кормления несчастного ребенка фаст-фудом впечатляет..

[Fedenko]

Сообщение от jsv

Дальнейшее пожизненное ведение пациента, прооперированного в вашей клинике, входит в основную оплату за операцию или оплачивается дополнительно? Цена вопроса?

На самом деле совершенно нормальный практический вопрос.

Мы стремимся пожизненно наблюдать наших пациентов. С нашей стороны такое наблюдение происходит бесплатно. Это значит, что мы бесплатно занимаемся с нашими пациентами вне зависимости от того, сколько раз нам это приходится делать, и как давно пациент нами оперирован. Другое дело, что если человеку понадобятся анализы и обследования - он их сам оплачивает.

Пациенту с бандажированием мы бесплатно делаем регулировки (если они делаются в рентгене, тогда он платит только за рентген).

Я уже упоминал, что в бариатрической хирургии море проблем и осложнений, соответственно, чем больше вы оперируете, тем с большим количеством проблем вам приходится иметь дело.

Соответственно, бывают дни (слава богу нечасто), когда на каждую первичную операцию бывает одна повторная, по коррекции той или иной проблемы. И вопрос, кто за все это должен платить, носит практический характер.

У нас следующий подход. Мы никогда не зарабатываем на проблемах. Весь персонал в этом случае работает бесплатно. Тем не менее, пациент платит некую минимальную сумму, куда входит койко-день, наркоз и лапароскопия. Совсем ничего не платить невозможно, иначе нам придется оплачивать из своего кармана.

Исключение составляет операции с использованием российского бандажа, где производитель взял на себя обязательства оплатить не только замену бандажа в случае технических проблем с устройством, но и саму операцию для пациента. Тем не менее мы пока не знаем, как реально будут выполнены эти обязательства в случае возникновения такой ситуации, поскольку ее с российским бандажом еще не было.

О необходимости такой оплаты мы всегда предупреждаем пациентов заранее, так что у них есть время на обдумывание - нужно ли им это или нет, или лучше заранее отказаться.

Казалось бы, было логично, что бы клиника брала на себя обязательства бесплатно лечить осложнения, однако на практике это получается плохо.

Дело здесь в следующем:

Мы не знаем точно, на базе какой клиники наша группа будет работать через какое-то время (можем только догадываться). Например, 2 года назад мы работали на базе одной клиники Минздрава. Потом перешли в другую, которая является негосударственным учреждением здравоохранения.

Так вот, допустим, проблемы развивается у пациента, оперированного 3 года назад. Пациент не обращается в ту старую клинику, он всегда случаев приезжает туда, где мы сейчас работаем. На каком основании клиника, где мы сейчас работаем, должна бесплатно лечить проблемы у пациента, ранее оперированного в другом месте? А если через год мы перейдем в следующее место?

Для справедливости мы должны отметить, что администрация нашей нынешней клиники проявляет гораздо более человечный подход к проблемам пациентов, даже оперированных в других местах (спасибо им).

Для сравнения - когда мы работали в государственной клинике, минимальными расходами никогда не обходилось, всегда выставлялся счет по полной программе, и если пациент не мог платить, то оплата за проблемного пациента нами из своего кармана - это было системой, а не исключением (нам говорили - не хотите, не оперируйте). Попадание пациента в отделение реанимации было вообще полной катастрофой.

[Fedenko]

Сообщение от jsv

А в 15 лет каким образом получается информированное согласие ребенка ходить с шунтированным желудком и под пожизненным наблюдением врача?

15 лет - возраст, когда человека кладут не в детскую больницу, а во взрослую. До 18 лет информированное согласие подписывают все трое - сам пациент и двое родителей. Если хотя бы один из родителей не подписывает - операции нет.

Предпочтительная операция до 18 лет - бандажирование желудка, как операция на 100% обратимая и с минимальным риском.

Хотя интересно, что с США детям официально разрешено желудочное шунтирование, а вот бандаж не разрешен, так как FDA не включила детский возраст в список показаний к бандажированию.

[jsv]

Здравствуйте Анна, вот и эндокринологи на меня ополчились.

Сообщение от Anna_Shvedova

Уважаемый коллега, странно слышать такое от эндокринолога. Вы действительно считаете, что морбидное ожирение - это вот так просто, банальная лень и нежелание задумываться? А тот, кто наконец захочет задуматься, тот запросто от него избавится?

Я о морбидном ожирении не говорил. Как Вы помните, Вадим Викторович, упомянул, что уже принято разрешение оперировать с ИМТ >= 30. И де-факто это станет стандартом везде. Так вот, для таких пациентов эта операция как раз "желание побыстрее решить проблемы возникшие с лишним весом" и услуга.
Вы не согласны?

Сообщение от Anna_Shvedova

Что человек правильно оценивает объемы съеденного, способен простым усилием воли устранить нарушения пищевого поведения, пойдет при ИМТ 45, займется регулярной аэробной нагрузкой?

Нет, я не считаю, что это легко. Но как-то же человек до ИМТ=45 дожил? Он же не родился таким?

[Melnichenko]

Ой!
Вадим Викиторович, конечно , страется пожизненно наблюдать пацинетов , оперированных по поводу ожирения - да вся пробелма в том , что всего годков 10 как сие внедрилось в наших широтах , а ЕДИНСТВЕННОЕ завершенное 20-летнее проспективное (SOS ) отнюдь не вызвало восторга в мире ( по причине методичских погрешностей )
Старнание хирругов что -либо наблюдать означсает - тех , кто к нам потом обратились, мы наблюдаем , а кто не пришле - ясный пень , у тех все ОК
В мире все не так - подростков НЕ оперируют ( гайд есть )

"""Так вот, допустим, проблемы развивается у пациента, оперированного 3 года назад. Пациент не обращается в ту старую клинику, он всегда случаев приезжает туда, где мы сейчас работаем. На каком основании клиника, где мы сейчас работаем, должна бесплатно лечить проблемы у пациента, ранее оперированного в другом месте? А если через год мы перейдем в следующее место?"" - таким образом , даже сами оперирующие сознают ограниченность сових возможносетй по наблюдению ( а поскольку написано много , то я просто физически не успеваю приложить фрагменты из уже достигнутых в мире соглашений - что и как и у кого надо наблюдать )
Отсюда до идиотизма несложная вещь- национальное руководство по ведению, команды , национальная база данных - Е2-Е4 , но образцы попыток договориться [Вы уже видели ..

Приложу краткий стписко того , что понадобится подверогшимся хоть шитью рукава, хоть мальабсрбтинвым операциям в дальнейшем - железо , витамин Д, ПАРАТГОРМОН ( как лекарство , не как исследвоание ) фолиевая кислота В12, В1 , кальций
Теперь цифирь ( в рамках "мы всех наблюдаем" ) - еще ДО опеарции дефицит железа - 14-43%,5-29 % - В12, 40-68- дефицит витамина Д ( анонсирую статью Мазуриной в Ожирении и Метаболизме )

[Melnichenko]

мир собирает катамнез
Associations of markers in 11 obesity candidate genes with maximal weight loss and weight regain in the SOS bariatric surgery cases.
Sarzynski MA, Jacobson P, Rankinen T, Carlsson B, Sjöström L, Bouchard C, Carlsson LM.

Human Genomics Laboratory, Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, LA, USA.
Abstract
Purpose:To test whether DNA sequence variation in 11 obesity genes is associated with maximum weight loss and weight regain over 6 years of follow-up in bariatric surgery patients of the Swedish obese subjects (SOS) intervention study.Methods:A total of 1443 subjects were available for analysis (vertical banded gastroplasty: n=966, banding: n=293 and gastric bypass: n=184). Single-nucleotide polymorphisms (SNPs) from the following 11 genes were included: ADIPOQ, BDNF, FTO, GNB3, LEP, LEPR, MC4R, NR3C1, PPARG, PPARGC1A and TNF. General linear models were used to analyze associations between the SNPs and maximum weight loss and weight regain.Results:The average maximum weight loss was 33.7 kg (s.d. 13.3; min -95.5 kg, max +2.0 kg), which was reached 2.2 (s.d. 1.6) years after the surgery. Subjects regained approximately 12 kg (range 0.0-51.4 kg) by year 6. After correcting for multiple testing, the FTO SNP rs16945088 remained significantly associated with maximum weight loss (P=0.0002), as minor allele carriers lost approximately 3 kg less compared with common allele homozygotes. This association was particularly evident in the banding surgery patients (P<0.0001), whereas no significant association was found in the gastric bypass subjects. No other SNPs were associated with maximum weight loss. Furthermore, no SNPs were significantly associated with weight regain.Conclusion:The FTO SNP rs16945088 was associated with maximum weight loss after banding surgery. We found no evidence that obesity-risk SNPs in FTO or other obesity candidate genes derived from genome-wide association studies are associated with maximum weight loss or weight regain over 6 years of follow-up in bariatric surgery patients. The potential role of other obesity genes remains to be investigated.International Journal of Obesity advance online publication, 24 August 2010; doi:10.1038/ijo.2010.166.

[Melnichenko]

Surgery for obesity.
Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ.

Southampton Health Technology Assessments Centre, University of Southampton, Mailpoint 728, Boldrewood, Southampton, Hampshire, UK, SO16 7PX. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Update of:

Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD003641.
Abstract
BACKGROUND: Bariatric (weight loss) surgery for obesity is considered when other treatments have failed. The effects of the available bariatric procedures compared with medical management and with each other are uncertain. This is an update of a Cochrane review first published in 2003 and previously updated in 2005.

OBJECTIVES: To assess the effects of bariatric surgery for obesity.

SEARCH STRATEGY: Studies were obtained from computerized searches of multiple electronic bibliographic databases, supplemented with searches of reference lists and consultation with experts in obesity research.

SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials (RCTs) comparing different surgical procedures, and RCTs, controlled clinical trials and prospective cohort studies comparing surgery with non-surgical management for obesity.

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Data were extracted by one reviewer and checked independently by two reviewers. Two reviewers independently assessed trial quality.

MAIN RESULTS: Twenty six studies were included. Three RCTs and three prospective cohort studies compared surgery with non-surgical management, and 20 RCTs compared different bariatric procedures. The risk of bias of many trials was uncertain; just five had adequate allocation concealment. A meta-analysis was not appropriate.Surgery results in greater weight loss than conventional treatment in moderate (body mass index greater than 30) as well as severe obesity. Reductions in comorbidities, such as diabetes and hypertension, also occur. Improvements in health-related quality of life occurred after two years, but effects at ten years are less clear.Surgery is associated with complications, such as pulmonary embolism, and some postoperative deaths occurred.Five different bariatric procedures were assessed, but some comparisons were assessed by just one trial. The limited evidence suggests that weight loss following gastric bypass is greater than vertical banded gastroplasty or adjustable gastric banding, but similar to isolated sleeve gastrectomy and banded gastric bypass. Isolated sleeve gastrectomy appears to result in greater weight loss than adjustable gastric banding. Evidence comparing vertical banded gastroplasty with adjustable gastric banding is inconclusive. Data on the comparative safety of the bariatric procedures was limited.Weight loss and quality of life were similar between open and laparoscopic surgery. Conversion from laparoscopic to open surgery may occur.

AUTHORS' CONCLUSIONS: Surgery is more effective than conventional management. Certain procedures produce greater weight loss, but data are limited. The evidence on safety is even less clear. Due to limited evidence and poor quality of the trials, caution is required when interpreting comparative safety and effectiveness.

[Melnichenko]

ДОЛЖНЫ договориться гастроэнтерологи , психиатры , эндокринлологи , педиатры с бариатрическими хирургами - как и в мире , пока что я отбиваю атаки на них же - "это все коммерция и медицины тут нет"
Пожизненно хирург никого не может наблюдать ( разве что приочень плохом прогнозе ) - для пожизенного наблюдения более - менее вменяемых масс нужны национальные базы данных

[Melnichenko]

Ожирение - не единственная ситуация , когда с больным должены работать команды специалистов по принятым алгоритмам - диабетическая стопа или ретинопатия , или эндокринная офтальмопатия , или рак щитовидной железы тому примеры
Поэтому важно
1/ кто и на каком основании оперирует и где ( лицензии , сертификаты и тд )
2/ кто определяет показания и противопоказания
3/ ктор обеспечивает профилактику возврата ожирения и коррецию метаболических ЗАКОНОМЕРНЫХ нарушений ( незидиобластоз и суицид - не пустяк )

[jsv]

Сообщение от Iluhin

Мне ближе Ваша позиция в этой теме, но хочу заметить, что любые плановые хирургические вмешательства ребенку 9ти лет проводятся "по желанию родителей".

Это я понимаю. Но Вы же не уверены, что выбор родителей основан на результатах 20-30 летного наблюдения за прооперированными таким же образом детьми? Я, к сожалению, абсолютно не уверен, так как таких исследований не знаю.
И то, что в данном случае согласие на операцию даётся родителями, ни добавляет в защиту её проведения, к сожалению, ни грамма.
Уж простите меня, но именно такое положение вещей я и называю (модерировано.). Кто знает, что будет с такими детьми в 30 лет? Я - нет. И даже не берусь предполагать.