Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа.

[Altair782]

Уважаемые коллеги, прошу помощи. Пациент-мужчина 47 лет, 180 см 123 кг, около 10 лет назад перенёс РЧА сердца, документация тех лет полностью утеряна, все это время принимал амиодарон 200 мг в день и «что-то от давления» (капотен, успокоительные), к врачам не обращался, обследования не проводились. Патологии ЩЖ не было, последнее обследование было перед РЧА. В октябре 2021 г. перенёс ковид + пневмония КТ1 (принимал а/б, эликвис). Со слов плохо восстанавливался после ковида, беспокоила одышка, потливость, плохая переносимость физнагрузки.
ОАК и б/х от 19.10.2022г.
Лейкоциты - 10,11 х 10^9 (4,3-10,8)
Нейтрофилы абс. - 7,02х10^9 (1,9-6,9)
СОЭ - 31 (2-20)
Креатинин - 74,7 (62-106)
Мочевина - 5,4 (2,76-8,07)
Билирубин общий - 15,1 (менее 21)
АЛТ - 18,6 (менее 41)
АСТ - 17,6 (менее 40)
СРБ - 57,3 (менее 5,0)
Через 2 недели после начала НКИ больничный закрыли, но т.к. жалобы оставались, госпитализировали в ТО, где сделали ЭХО сердца и диагностировали миксому левого предсердия, размер 62х29 мм. В процессе подготовки к операции выяснилось, что у пациента тиреотоксикоз, в НИИЦ ССХ им.Бакулева был установлен дз Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, назначен Тирозол 30 мг/день, преднизолон 20 мг/день. Амиодарон оставили.
30.11.2021 г.
ТТГ - менее 0,005 (0,27-4,2)
св.Т4 - 5,81 (0,97-1,65)
св.Т3 - 10,4 (2,59-4,26)

С этого момента его наблюдают в ЦРБ.
27.12.2021 г.
ТТГ - 0,005 (0,27-4,2)
св.Т4 - 2,86 (0,97-1,65)
АТТГ, АТТПО, АТрТТГ отрицательные

28.12.2021 г.
УЗИ щ.ж., общий объём 17,4 см куб, эхогенность снижена, структура неоднородная за счёт линейных гиперэхогенных сигналов, при ЦДК кровоснабжение паренхима местами обеднено. Заключение - диффузные изменения, АИЗ.

16.02.2022 г.
Тирозол 5 мг/сут, Преднизолон 10 мг/сут.
ТТГ - 0,736 (0,27-4,2)
св.Т4 - 1.23 (0,97-1,65)
св.Т3 - 2,58 (2,59-4,26)

Пациент едет на консультацию в Москву, кардиолог отменяет амиодарон и просит полностью отменить преднизолон.

11.03.2022 г.
ТТГ - 23,3 (0,27-4,2)

Л-тироксин 100 мкг/день (далее приводятся данные разных лабораторий, т.к. его консультировали в городе и в районе в связи с продлением больничного листа)

25.03.2022 г.
ТТГ - 12,5 (0,27-4,2)

08.04.2022 г.
ТТГ - 6,7 (0,27-4,2)
св.Т4 - 1,36 (0,97-1,65)

13.04.2022 г.
ТТГ - 5,5 (0,27-4,2)

19.04.2022 г.
ТТГ - 5,4 (0,4-4,0)
св.Т4 - 1,42 (0,97-1,65)

Самочувствие на фоне лечения практически не меняется, жалобы прежние, кардиологи считают, что они связаны с размерами миксомы. Вопросы уважаемым коллегам:

1) ТТГ должен быть на верхней границе нормы, поэтому дозу лучше снизить до 75 мкг/день с последующим контролем (как часто?)
2) можно ли рекомендовать оперативное лечение при таких показателях или нужно подождать стабилизации ТТГ (а это время, которого особенно нет)? Есть шансы на восстановление собственной функции ЩЖ = коррекция дозы = время.
3) пациент проживает почти в 600 км от Москвы и добирается туда только с сопровождающим. Хочется все сделать правильно, чтобы не пришлось ездить зря.

[ELENA_VLAD]

Пациент перенес деструктивный вариант тиреотоксикоза. аутоиммунный процесс не прослеживается. Можете попытаться снижать дозу тироксина.
Я бы оставила как есть, направила на операцию. Через месяц начать снижение - например, 75 мкг с контролем каждые 8 недель на фоне снижения.

[Altair782]

Спасибо большое)