Уважаемые коллеги!
Помогите принять правильное решение.
Ко мне обратилась женщина 32лет, беременность 16-17нед.
В июне месяце этого года впервые выявился узел в правой доле щитовидной железы, размерами 1,5х0,8см, гипоэхогенный, с кальцинатами. Не пунктирована. Узи уже от августа размер узла 2,0х 1,1см с теми же характеристиками. Также не пунктирована. УЗИ от октября (уже в москве) - узел 2,8х2,1х1,8, гипоэхогенный, с множест.кальцинатами, увеличенные регионарные л/у справа( паратрахельные, яремные).Согласно заключению врача УЗи изменения в л/у характерные для mts.По пункции - " цитологическая картина умеренно дифференцированного фолликулярного рака".
Какова должна быть моя тактика?Хирурги предлагают операцию сейчас под местной анестезией (тиреоидэктомия с лимфодисекцией доступных л/у) , а потом после родоразрешения - радиойод. кто-то выступает за прерывание беременности -- радикальная операция --радиойод. Как быть???
Необходимо отметить что беременность желанна.
Очень нужна ваша помощь

Чем мы рискуем,сохраняя беременность и откладывая радиойод на такой срок?возможно ли, что сохраняя беременность мы теряем мать? И как беременность может отразится на течение рака?

В данном случае, полагаю, сейчас следует провести радикальную операцию (под наркозом, не под местной анестезией) с последующим назначением заместительной терапии на период беременности из рассчета 2,3 мкг левотироксина на кг массы тела, а после родов - радиойод.

Н-да... Мнений много...

На мой взгляд, нужно отложить оперативное лечение до послеродового периода. Весьма маловероятно, что 20 недель как-то отразятся на прогнозе высокодифференцированного рака ЩЖ. Не надо истерить!
Мы не теряем мать.... И нет никаких оснований оперировать такими категориями!

Операция под местной анестезией.... можно себе представить, что это будет за операция... О её адекватности в данном случае рассуждать не приходится... Отчекрыжат кусок щитовидной железы и этим закончат с ощущением своего немыслимого героизма...
Операция должна быть одна и адекватная...

Высокодифференцированный рак - излечимое заболевание и у дамы есть все шансы в полной мере насладиться материнством.

Владимир Эдуардович, Вы меня поддержите? (Я не настаиваю на этом)

Спасибо,коллеги,за быстрый ответ.дело как раз и в том,в цитограмме умеренно-дифферен.клетки.именно это и смущает.как их расценивать?пугает такая быстрая прогрессия.

Eur J Endocrinol. 1999 May;140(5):404-6.

Management of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.
Vini L, Hyer S, Pratt B, Harmer C.

Thyroid Unit, Royal Marsden NHS Trust, Downs Road, Sutton, Surrey SM2 5PT, UK.

Abstract

OBJECTIVE: To assess the outcome of thyroid cancer diagnosed during pregnancy.

DESIGN: Retrospective analysis of patients diagnosed between 1949 and 1997 with thyroid cancer presenting during pregnancy.

RESULTS: Nine women with a median age of 28 years were identified. A thyroid nodule was discovered by the clinician during routine antenatal examination in four cases, the remainder had noted a lump in the neck. In all patients, the nodule was reported to almost double in size during the pregnancy. One patient underwent subtotal thyroidectomy during the second trimester; eight were operated on within 3 to 10 months from delivery. Total thyroidectomy was performed in five and subtotal thyroidectomy in four. All tumours were well differentiated and ranged in size from 1 to 6 cm.

OUTCOME: The median follow-up was 14 years (5-31 years). One patient relapsed locally requiring further surgery. One patient developed bone metastases dying 7 years after presentation; her planned treatment had been delayed because of an intervening pregnancy. Eight of the original cohort of patients are currently disease free.

CONCLUSIONS: Differentiated thyroid cancer presenting in pregnancy generally has an excellent prognosis. When the disease is discovered early in pregnancy, surgery should be considered in the second trimester but radioiodine scans and treatment can be safely delayed until after delivery. In all cases, treatment should not be delayed for more than a year.

Сейчас второй триместр беременности. В принципе, не вижу препятствий к проведению адекватного хирургического вмешательства.

Валентин Викторович, Владимир Эдуардович, почему не прооперировать сейчас, под наркозом?

Цитирую последние американо-европейские рекомендации:
When a thyroid malignancy is diagnosed during the first or second trimester, thyroidectomy may be done during the second trimester, if recommended.
Women with no evidence of aggressive thyroid cancer may be reassured that surgical treatment performed soon after delivery is unlikely
to adversely affect prognosis.
Хотя формулировка и уровень рекомендаций (Grade C;BEL 3), на мой взгляд, подразумевают все тот же индивидуальный подход. Нет под рукой последнего КЭТ с комментариями ВВ и ВЭ, но полагаю, что трактовка аналогичная.

Честно говоря, меня смущает цитологическое заключение: бывают ли ситуации, когда с уверенностью можно говорить о фолликулярном раке (а не о фолликулярном новообразовании)?

Посмотрела различные европейские и американские публикации по теме за последние годы. В публикациях выводы весьма противоречивы...
В одних -
Thyroid surgery during pregnancy was associated with a two-fold increased risk of surgical complications.
В других -
Thyroidectomy during pregnancy was not associated with adverse maternal or neonatal outcomes.

С уверенностью говорить о фолликулярном раке по цитологии сложно, но можно его серьезно подозревать, особенно в сочетании с данными УЗИ. Это хорошо отмеченный момент.
Можно конечно проперировать во втором триместре. Вопрос этот нужно решать вместе с пациенткой. Её мнение тут принципиально.
Но ей нужно сказать и о том, что если отложить операцию, риск для неё существенно не изменится.

Спасибо большое, коллеги,за участие! В понедельник буду говорить с пациенткой и делать все возможно для сохранения беременности.

Я поддержу Валентина Викторовича в том, что только пациентка должна решать вопрос о сроках проведения операции.

Я придерживаюсь тактики, описанной в клинических рекомендациях АТА:

«Если при цитологическом исследовании у беременной диагностирован ПРЩЖ, рекомендуется оперативное лечение.
Однако, нет единого мнения о том, должна ли операция быть выполнена во время беременности или после родоразрешения.
Чтобы минимизировать риск самопроизвольного аборта, операция во время беременности должна быть сделана во втором триместре после 24 недели (105).
ПРЩЖ, обнаруженный во время беременности, не ведет себя более агрессивно, чем ПРЩЖ, диагностированный в аналогичном возрасте у небеременных женщин (104 106).
Ретроспективное исследование беременных с ПРЩЖ не нашло никаких различий в показателях персистенции и летальности, между женщинами, оперированными во время беременности, и женщинами, оперированными после родов (104)».
_______________________________
104. Moosa M, Mazzaferri EL 1997 Outcome of differentiated thyroid cancer diagnosed in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 82:2862–2866.
105. Mestman JH, Goodwin TM, Montoro MM 1995 Thyroid disorders of pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 24:41–71.
106. Herzon FS, Morris DM, Segal MN, Rauch G, Parnell T 1994 Coexistent thyroid cancer and pregnancy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120:1191–1193.


РЕКОМЕНДАЦИЯ 20

(a) Если узел ПРЩЖ выявлен на ранних сроках беременности, показано динамическое УЗИ. Если к середине беременности по данным УЗИ отмечается существенный рост узла, то показано оперативное лечение после 24 недели беременности. Если размеры узла остаются стабильными или же узел ПРЩЖ выявлен во второй половине беременности, операция может быть выполнена после родоразрешения.
Рекомендация С – «Рекомендуется» – основана на экспертном мнении

(b) У беременных женщин с диагностированным ПРЩЖ или подозрительным заключением ТАБ показано назначение терапии L-Т4 c целевыми значениями ТТГ – 0,1–1 мЕд/л.
Рекомендация С – «Рекомендуется» – основана на экспертном мнении
__________________________

Также поддерживаю Марину - меня тоже смущает заключение цитологического исследования. При цитологическом исследовании уверенно можно поставить диагноз только папиллярного рака.


ЗЫ: Через месяц мне придется оперировать беременную пациентку с ПРЩЖ T1N1bMx, которую я не смог убедить выполнить операцию после родов. При динамическом УЗИ у нее нет никакой отрицательной динамики. Но это ее решение.....