Гиперпролактинемия за счет макропролактина

[tommsid]

Здравствуйте, коллеги! Клиническая ситуация такова (к сожалению амбулаторную карту и результаты анализов не имею перед глазами) - Женщина 57 лет на данный момент, в 50 лет менопауза. В 2013 году обследовалась по поводу депрессии и головных болей, на фоне приема эглонила выявлено повышение пролактина до 2300мЕд/л, далее произведен контроль через 3 месяца (не помнит отменен ли на тот момент эглонил, скорее да) - пролактин 1300 мЕд/л, активный пролактин 433 мЕд/л (норма до 377). По МРТ с контрастом (неоднократно) - четких данных за аденому нет, диффузно неоднородная ткань гипофиза. Пациентке назначен достинекс - в 2018 года на фоне приема достинекса при чередовании 1/2т в неделю и 1/4т в неделю - пролактин 500 мЕд/л (в норме), при снижении дозы до 1/4т в сутки пролактин 880 мЕд/л, мономерный пролактин 130 мЕд/л. ТТГ за время всего наблюдения контролировался - показатель в норме. Основное беспокойство - жалобы на головные боли, повышение АД. выделений из молочных желез нет. Головные боли неврологи относят к гиперпролактинемии. На фоне изменения дозы достинекса снижения или увеличения болевого синдрома не отмечает. Вопрос: По рекомендация РАЭ у пациенток с гиперпролактинемией в постменопаузе без макроаденомы - мы имеем право отменить достинекс. Права ли я? Необходимо обследование и лечение у невролога?

[ELENA_VLAD]

Пациентка не больна. Повышение уровня макропролактина - не заболевание, биохимический феномен.

[tommsid]

Спасибо огромное за ответ! Эти данные есть в лекции Галины Афанасьевны и литературе Светланы Юрьевны. Теперь я уверилась, что слушала и читала не зря. Спасибо им! Подскажите, пожалуйста, головная боль вообще может все таки быть только при пролактиномах, при отсутствии пролактиномы, но при гиперпролактинемии - головной боли не должно быть?
И еще один вопрос: подобная история девушка 31 год. жалобы на отеки, отсутствие овуляции по результатам обследования. общий пролактин 1075мМЕ/л, активный - 169.1 мМЕ, ТТГ - 0.87 мМЕ/л от 04.18, назначен был (зачем не знаю - подобная ситуация) достинекс 1т в неделю. Параллельно летом отметила увеличение молочных желез, контроль с 1т достинекса в неделю- пролактин 1659.4 мМЕ/л, мономерный 255.4 мМЕ/л (лаборатории разные измерений). Выполнено мрт гипофиза с контрастом - патологии гипофиза не обнаружено. Увеличение молочных желез с ростом макропролактина по логике никак не связано. Проверяем молочные железы на УЗИ и отменяем также достинекс?

[ghrh44]

Если мономерный ( биоактивный) пролактин нормален при наличии макропролактинемии, то волноваться особенно не о чем. Однако, тут нужно учитывать ещё три момента:

-не всякий макропролактин ( связанный с иммуноглобулином) 100% биологически неактивен. Часть его может быть связана с белками с низкой привязанностью ( affinity).
Нечто похожее есть в связывании тестостерона альбумином: свободный тестостерон может определяться как низкий, но компонент, связанный с альбумином, высвобождается очень легко и полностью биоактивен.
- первая больная получает эглонил, а он сам по себе подымает пролактин. Он блокирует допаминовые рецепторы, поэтому низкие дозы достинекса могут быть неэффективны.
- у второй больной « груди растут». Любое раздражение груди ( фиброаденоматозное в том числе) может поднять пролактин. Она случайно не на противозачаточных таблетках?

Поэтому клиника ( нерегулярные месячные, лактация) крайне важна. У постменопаузальной женщины месячных нет по определению, но если есть лактация с жизненными неудобствами, то на пролактин нужно обратить внимание. Если капля тут и там, но не беспокоящие пациентку, то ничего делать не надо А вот если обильная, с мокрыми пятнами на блузке, то достинекс нужно попробовать. Целью его будет прекращение социальной проблемы, а не уровень пролактина.

Пролактин головных болей не даёт. Неврологи ошибаются.

[ELENA_VLAD]

Интересно, во втором случае рост желез за счет железистой или за счет жировой ткани?

[tommsid]

Девушка из 2 вопроса коки не принимает. Только достинекс. УЗИ молочных желез приложила к сообщению.

[Melnichenko]

Не нужен девушке достинекс!
И вообще, чего девушка и доктор хотят?
Не может макропролактин снизится на достинексе

[tommsid]

Девушка хочет похудеть, тренер настаивает на достинексе, доктор объясняет, что он не нужен.
И снова гиперпролактинемия. Пациентка обратилась весной к гинекологу с отсутствием менструации в течение 3-4 месяцев, сдала кровь на анализы - по результатам пролактин 103.6 нг/мл (норма до 23.3). гинекологом назначен достинекс и на дозе 1/2т 2 раза в неделю пролактин снизился до 30 нг/мл, менструации возобновились, далее гинеколог отменил достинекс и отправил к эндокринологу. Менструации регулярные, головные боли периодически, осмотрена офтальмологов - патологии не выявлено. Выполнено МРТ с контрастом - мр картина диффузной неоднородности гипофиза. ТТГ - 2.9, пролактин 85.7 нг/мл, макропролактин - 57%. Вопросы таковы: возможно ли что на фоне лечения микроаденома стала такой диффузной неоднородностью (лечение 4 мес), если она была? а также имеем ли мы право считать активный пролактин зная общий и процент макропролактина?

[tommsid]

результаты обследований

[Melnichenko]

Сообщение от tommsid

Девушка хочет похудеть, тренер настаивает на достинексе, доктор объясняет, что он не нужен.
И снова гиперпролактинемия. Пациентка обратилась весной к гинекологу с отсутствием менструации в течение 3-4 месяцев, сдала кровь на анализы - по результатам пролактин 103.6 нг/мл (норма до 23.3). гинекологом назначен достинекс и на дозе 1/2т 2 раза в неделю пролактин снизился до 30 нг/мл, менструации возобновились, далее гинеколог отменил достинекс и отправил к эндокринологу. Менструации регулярные, головные боли периодически, осмотрена офтальмологов - патологии не выявлено. Выполнено МРТ с контрастом - мр картина диффузной неоднородности гипофиза. ТТГ - 2.9, пролактин 85.7 нг/мл, макропролактин - 57%. Вопросы таковы: возможно ли что на фоне лечения микроаденома стала такой диффузной неоднородностью (лечение 4 мес), если она была? а также имеем ли мы право считать активный пролактин зная общий и процент макропролактина?

Это третья, новая история ?

[tommsid]

Да, Галина Афанасьевна, все так. Это уже 3я история, 3я пациентка

[Melnichenko]

А почему отменен нужный достинекс и почему Вы не можете рассчитать биоактивный?
Эта банальнейшая история - есть гиперпролактинемия, есть микроаденома почему не пролечить девушку ?
57 % 87 это, если не врет калькулятор,это50 нг \ мл - вполне себе гиперпролаткинемия
Давайте еще раз :
повышен пролактин общий, биоактивный нормальный, жалоб нет - не лечим
повышен пролактин общий, биоактивный нормальный, есть некие жалобы- ищем для них причину, отличную от гиперпролактинемии
повышен пролактин общий, биоактивный, и макропролактин - лечим гиперпролактинемию
повышен пролактин общий и биоактивный, макропролактин нормален -лечим гиперпролактинемию

[tommsid]

Галина Афанасьевна, извините, я видимо неправильно сформулировала информацию. Пациентка обратилась к гинекологу с отсутствием менструаций, по обследованию выявлена гиперпролактинемия (на макропролактин в тот момент гинеколог не направлял). назначил достинекс гинеколог, на фоне приема пролактин снизился до 30 и его отменили. МРТ в тот момент не выполнялось. Ко мне пришла с пролактином 85.7, с регулярной менструацией с отмененным достинексом. По МРТ диффузная неоднородность гипофиза (с рекомендацией для контроля). При рассчете 85.7 пролактин, 57% макро, значит активный 36 (норма до 29.9). Вот все таки и моя проблема в размышлениях - сейчас нет жалоб, по активному есть небольшая гиперпролактинемия, микроаденомы нет. Или может она преобразовалась в неоднородность гипофиза? может такое быть? если бы была микроаденома оставила бы достинекс не задумываясь... Или в таком случае - повышенный активный незначительно, пролактин общий и макропролактин - на год-два назначить?

[Melnichenko]

У достинекса есть» хвост» , снизился и удерживается ниже- чудесно, но стартовый близок к таковому при микроаденомах, поэтому я пролечила бы год - два с постепенной понижающей титрацией,
Там беременность не планируется в обозримой перспективе?
Я не понимаю, почему при реальной гиперпролактинемии надо было рграничтваться коротким курсом у женщины репродуктивного возраста.
Впрочем, Вы всегда можете вернуться к каберголину

[tommsid]

Галина Афанасьевна, спасибо Вам! А назначал и отменял гинеколог, вот передо мной и вставал вопрос продолжать ли. Девушка хочет беременность, а муж - нет.