Редкий случай

[Dtver]

Уважаемые коллеги, разрешите представить Вашему вниманию необычный для нас случай. А потом и посоветоваться.
Пациент, 18 лет. 3 сентября утром после пробуждения почувствовал давящую постепенно усиливающуюся боль в прекордиальной области. Боль продолжалась примерно час, после чего была вызвана СМП. Обезболен ненаркотическими анальгетиками, доставлен к нам.
Привожу только грудные отведения ЭКГ, как наиболее информативные.
Итак, 3 сентября:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
4 сентября:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
7 сентября:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В стационаре боли не рецидивировали. Жалоб нет. Объективно по органам ничего интересного. Склонность к тахикардии. На Эхо ФВ 57 %, если придираться – небольшой гипокинез МЖП.
Ваше мнение.

upd: Коллеги, делитесь, пожалуйства, мнениями, а я потом добавлю информации.

[LupusDoc]

Хочется все же отведения от конечностей.
И анамнез, особенно потребления психоактивных веществ.

[Gilarov]

Я бы думал про перикардит... Отведения от ручек-ножек крайне желательны... Депрессию PQ, например, поискать.

[Dtver]

Спасибо за участие!

Сообщение от LupusDoc

Хочется все же отведения от конечностей.

Хорошо, отсканирую - выложу.

Сообщение от LupusDoc

И анамнез, особенно потребления психоактивных веществ.

В точку!
Видите, для Вас задачка оказалась простой, а мы как то пока не привыкли. Первая мысль была о какой то аномалии коронаров.
Получив, положительный тропонин, мы стали пытать пациента, и при виде большой-большой клизьмы, он признался в употреблении амфетамина. Последние 3 месяца плотно "зависал" в клубах. Экспресс анализы мочи положительны на амфетамин и марихуану.

Теперь собственно вопросы к коллегам:
Буржуи описывают в основном кокаин-индуцированные ишемию/инфаркт. Я так понимаю, что наш случай близок. Значит, бета-блокеры не показаны?
Нужно ли рекомендовать коронарографию?
Нужна ли какая-нибудь вторичная профилактика?
Как вообще должен звучать и шифроваться диагноз в данном случае?

[Yariko]

Сообщение от Dtver

Спасибо за участие!

Теперь собственно вопросы к коллегам:
Буржуи описывают в основном кокаин-индуцированные ишемию/инфаркт. Я так понимаю, что наш случай близок. Значит, бета-блокеры не показаны?

Management of amphetamine-induced MI should consist of serial ECGs and cardiac enzymes including TnI for early recognition of cardiac injury, early aggressive vessel dilation with intravenous nitroglycerin, and calcium channel blockers and antiplatelet agents. Beta blocker should be avoided for possible unopposed alpha receptor stimulation.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[SheynDen]

Какой получился тропонин и другие ферменты?
Если очаговость удастся подтвердить дополнительными методами, например, сцинти, то диагноз ИМ индуцированный некими веществами правомерен.
Бета-блокаторы противопоказаны.
Ситуация с КАГ неоднозначная. Теоретически может быть конечно интракоронарный тромбоз, но учитывая скромную клинику и ЭКГ, скорее всего речь идет о спазме. Мне кажется, что если нет резидуальной ишемии с КАГ можно не спешить. Более чем вероятно, что будут выявлены "чистые" артерии.
Следует обязательно провести диф. диагноз с миоперикардитом.

[Dtver]

Сообщение от SheynDen

Какой получился тропонин и другие ферменты?

Положительный - качественный. Трансаминазы в N. Других ферментов нема.

Сообщение от SheynDen

Если очаговость удастся подтвердить дополнительными методами, например, сцинти,

Не удасться, во всяком случае в обозримом будущем Ибо это только в первопрестольной.

Сообщение от SheynDen

Следует обязательно провести диф. диагноз с миоперикардитом.

Как? Я так мыслю, что, если это МИОперикардит, приведший к позитивному не очень в принципе чувстсвительному качественному тропонину Т, то должна бы заметно пострадать сократимость, причем не МЖП (которую я из пальца высосал), а какой-нить свободной стенки. Дилятация ЛЖ также была бы вполне ожидаема. Ничего этого нет.

Про КАГ согласен, наверное. Ее, конечно, рекомендуют, но сразу, чтобы определиться с инвазивной тактикой. Насколько она нужна через энное количество месяцев? - наверное, не нужна.

[SheynDen]

Сообщение от Dtver

Я так мыслю, что, если это МИОперикардит, приведший к позитивному не очень в принципе чувстсвительному качественному тропонину Т, то должна бы заметно пострадать сократимость, причем не МЖП (которую я из пальца высосал), а какой-нить свободной стенки. Дилятация ЛЖ также была бы вполне ожидаема. Ничего этого нет.

Это не так. Миоперекардит вполне может привести к качественному положительному анализу, без связи с данными ЭХО. Кстати нельзя ли выложить клипы?

Трудно сказать, как лучше поступить в условиях ограниченных дигностических возможностях. Отправить в Москву, неплохой вариант.
Другие способы:
1)Смотреть на ЭКГ. При инфаркте обычно есть связь с некими отведениями отражающими бассейн конкретной артерии. Дифузные изменения через все отведения, будут говорить скорее о перикардите.
2)Динамика ферметнтов (количественный Тр), думаю ее можно организовать. Для ИМ харктерен быстрый подъем тропонина и быстрая нормализация. Для такого объема поражения 5 суток, думаю. Для миоперикадита все более полого.
3)Попытаться еще раз проанализировать анамнез и клинику. Связь с инфекцией, характер болей ( при перкардите сидеть легче, связь с дыханием).
4)ЭХО. Если связь гипокинеза с бассейном конкретной КА?

Я истощился.))

КАГ не даст ответ на вопрос был ли ИМ или нет.

[Yariko]

А что думаете по остальным вопросам?

с коронарографией я бы не торопилась
относительно вторичной профилактики, конечно, прекращение потребления наркотиков, отказ от курения

Кстати, по поводу бета-блокаторов вне острого периода

Beta blockers should be utilized with caution since they may increase coronary spasm or cause a paradoxical rise in blood pressure. They should be avoided in the early hours of the infarction, but be instituted prior to patient discharge. Interruption of cocaine abuse is the cornerstone of secondary prevention in cocaine-related myocardial infarction.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Discharge Management and Secondary Prevention

Cessation of cocaine use should be the primary goal of secondary prevention. Several options for psychosocial intervention exist, including individual and group counseling, psychotherapy, and cognitive therapy. Preliminary data suggest that a combination of intensive group and individual drug counseling has the greatest impact on recurrent cocaine use.

Aggressive modification of traditional risk factors is indicated for patients with MI or with evidence of atherosclerosis. This includes smoking cessation, hypertension control, diabetes control, and aggressive lipid-lowering therapy with a target low-density lipoprotein level <70 mg/dL. Although these strategies have not been tested specifically for patients who use cocaine, they are standard for patients with underlying coronary artery disease.

Patients with evidence of MI or atherosclerosis should receive long-term antiplatelet therapy with aspirin. In addition to aspirin, clopidogrel should be given for at least 1 month to patients who undergo percutaneous coronary intervention with bare metal stents and for at least 1 year for those treated with drug-eluting stents. Among patients treated medically (i.e., without percutaneous coronary intervention), the combination of antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel is clearly of benefit among patients with unstable angina and non–ST-segment–elevation MI not precipitated by cocaine use, but this regimen has not been studied in patients with cocaine-associated chest pain and MI. Selective use of the combination of aspirin and clopidogrel may be considered for those patients with cocaine-associated MI who have evidence of underlying coronary artery disease. Nitrates and calcium channel blockers may be administered to treat anginal symptoms but are not indicated for routine use. Angiotensin-converting enzyme inhibitors should be used in patients with left ventricular systolic dysfunction.

As noted above, beta-adrenergic antagonists should not be administered acutely in patients with cocaine-associated chest pain and/or MI because of concerns about provoking or exacerbating coronary spasm. Post-discharge use of beta-blockers, although clearly beneficial among patients with previous MI and cardiomyopathy who do not abuse cocaine, merits special consideration in the setting of cocaine abuse. Because recidivism is high among patients with cocaine-associated chest pain, chronic beta-blocker use should be reserved for those with the strongest indications, including those with documented MI, left ventricular systolic dysfunction, or ventricular arrhythmias, in whom the benefits may outweigh the risks even among patients at risk for recurrent use of cocaine. This decision should be individualized on the basis of careful risk– benefit assessment and after counseling the patient about the potential negative interactions between recurrent cocaine use and beta-blockade.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
полагаю, что подход в случае амфетаминов аналогичный

[Gilarov]

1) Странно, что изменения ЭКГ у него появились не на высоте приема амфетаминов, а после сна.
2) Объем изменений ЭКГ не соответствует Эхо-картине (высокая ФВ и т. п.)
3) Повышалась ли температура?
4) Менялись ли острофазовые показатели?
В общем амфетамин - амфетамином, но миоперикардит вполне вероятен.
Положительный тест на амфетамин сохраняется довольно долго после употребления, на марихуану - вообще до 2-х недель.

[Yariko]

ИМХО, для миоперикардита слишком быстрая динамика

[Gilarov]

Сообщение от Khomitskaya

ИМХО, для миоперикардита слишком быстрая динамика

4 дня, вполне нормально.
В качестве иллюстрации - разница 2 дня
ЭКГ1
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
ЭКГ2
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Dtver]

Обещанные отведения от конечностей в той же последовательности:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от SheynDen

Кстати нельзя ли выложить клипы?

Буду делать повторно - попробую записать.

Сообщение от SheynDen

Отправить в Москву, неплохой вариант.

На сцинти после выписки? Буду признателен другим коллегам за мнение по этому поводу. Как Вы считаете, есть ли смысл.

Сообщение от SheynDen

Дифузные изменения через все отведения, будут говорить скорее о перикардите.

Да я догадываюсь Пленки я выложил. Стоит ли придираться к нижней стенке - не знаю.

С динамикой ферметнтов мы опоздали, если бы начали с первого-второго дня. А там как раз выходные пришлись. А сейчас уже поздно пить боржом, т.е. судить, насколько все круто/полого.

Инфекции вроде не было. Клиника - то то и оно, что как обезболили, так больше и не болел. ИМХО, такой приличный перикардит хоть чуток побаливал бы еще. Связи болевого синдрома с дыханием не было.

Про перикардит мы, разумеется, подумали - молодой все же. Но вот как то с учетом анамнеза и других вышеизложенных фактов решили на инфаркте остановиться. Не правы?
Если все же инфаркт, то я так понял, что при выписке только аспирин?

Сообщение от Gilarov

1) Странно, что изменения ЭКГ у него появились не на высоте приема амфетаминов, а после сна.
2) Объем изменений ЭКГ не соответствует Эхо-картине (высокая ФВ и т. п.)
3) Повышалась ли температура?
4) Менялись ли острофазовые показатели?

1) Согласен, уважаемый Михаил Юрьевич.
2) Может, у него исходно 70 % было. Мы ж не знаем. Да и Q то все-таки не сформировался - с чего ей особо снижаться?
3) и 4) - Надо уточнить. Но и то, и другое спокойно могло быть и при инфаркте.

[audovichenko]

Для дифдиагноза миокардит/инфаркт сцинтиграфия - очень хороший метод. Можем подсобить с записью на исследование, если надо.

[Gilarov]

57% - это норма. Она же не считается от исходной. А у Вас Денис диссонанс между объемом поражения по ЭКГ и объемом по Эхо (по зонам). И реципрокных изменений в стандартных отведениях нет. И Q не сформировался. С чего бы ему формироваться при перикардите. ИМХО - миоперикардит. Сравните с приведенными мною ЭКГ, по-моему очень похоже.