Эндодонтическое лечение. Как лечат корневые каналы.

[Foxa]

Эта тема создается для того, чтобы доступно объяснить, как проходит лечение каналов и каковы современные стандарты лечения корневых каналов. В России законодательством такие стандарты не закреплены. Но пациентам нужно на что-то опираться, когда они делают выбор, в какой клинике лечиться. Это не тема про "хорошего" или "плохого" врача. Это тема про современный протокол лечения корневых каналов.

Опустим момент про анатомию зубов. Желающие могут найти картинки в интернете и увидеть, что из себя представляют каналы, пульпа зуба и т.п. Как выглядят незнакомые слова из текста ниже, опять же, можно узнать из поисковиков.

В каких случаях проводится лечение корневых каналов? Несколько возможных причин.
- Воспаление пульпы зуба. У пациента могут быть симптомы - боль от температурных раздражителей, при попадании пищи в кариозную полость. Или таких симптомов может не быть, но при удалении кариозных тканей происходит сообщение кариозной полости с пульпой зуба. Или кариозной полости нет, но есть, например, трещина, сообщающаяся с полостью зуба. В случае пульпита зуб "живой", но пульпа воспалена. Считается, что в случаях с живой пульпой инфекции глубоко в каналах нет и за верхушкой зуба тоже. Т.е. каналы не инфицированы.
- Некроз пульпы. Сосудисто-нервный пучок погиб и каналы инфицированы. Воспаление за верхушкой зуба есть или нет. Обычно есть (периодонтит). Зуб от холодного уже не болит, но может болеть от горячего и при накусывании, может быть отек мягких тканей, образование абсцессов и свищей.
- Перелечивание каналов при некачественно выполненном предыдущем лечении при наличии симптоматики или без нее в профилактических целях.
- Перелом зуба со вскрытием полости зуба. (Иногда зуб можно сохранить живым - в зависимости от того, как сломалось. К сохранению витальности нужно стремиться, особенно если это постоянный зуб ребенка с незавершенным формированием корня. Тогда корень продолжит свое формирование. Методика.)
- Профилактическое депульпирование перед протезированием. Требуется далеко не всегда. Тогда, когда велик риск того, что зуб заболит под коронкой. Например, из-за того, что придется убрать много тканей зуба из-за его наклона или если имеется очень глубокая кариозная полость и т.д. Только лишь то, что зуб будет покрыт коронкой, в т.ч. металлокерамической, показанием к депульпированию не является.

Наличие очага воспаления около верхушки корня само по себе не является показанием к удалению зуба. Конечно, удаление зуба - это один из альтернативных вариантов лечения осложненных форм кариеса, и даже неосложненных.
Очаг воспаления возникает там, где организм встречается с инфекцией - там, куда могут прийти лейкоциты. В мертвом зубе сосудов нет, так что бороться с инфекцией в зубе с некротизированной пульпой организм не может. Токсины бактерий с током жидкости (в организме довольно таки влажно) выходят из отверстий на поверхности корня и тут организм начинает воевать. Воспалительный очаг - это место боевых действий, где организм борется с инфекцией. Воспаление - это защитная реакция, это известно еще из школьного курса биологии.
Задача врача - сделать то, что не может сделать организм - максимально очистить систему корневых каналов от пульпы в витальных случаях или инфицированных масс в невитальных случаях. Если ранее проводилось лечение каналов - то и от пломбировочных материалов. Отмечу, что достичь стерильности каналов (полного устранения бактерий) невозможно. Что-то останется, но в случае качественного лечения оно будет замуровано внутри зуба. Когда причина воспаления будет устранена, очаг в костной ткани благополучно заживет. Процесс заживления занимает месяцы и годы.

Как происходит эндодонтическое лечение.
Зуб очищается. Удаляются несостоятельные реставрации и кариес. Кариозные ткани инфицированы, так что при лечении каналов зуба с кариесом происходит реинфицирование каналов.
Создается полость доступа к каналам на жевательной поверхности моляров и премоляров и обычно на нёбной поверхности резцов и клыков. Когда это необходимо, производится восстановление стенок зуба пломбировочным материалом.
Собственно очистка и формирование каналов с использованием ручных и машинных инструментов. До последнего времени не было инструментов, способных обработать все стенки каналов и различные выпуклости и впуклости внутри корней, щели и перешейки. Для растворения органики в процессе лечения проводится промывание каналов различными растворами из шприцов. Основная очистка системы корневых каналов производится именно промыванием, а инструменты создают пространство, депо для растворов. Для работы растворов нужно время. Для защиты окружающих зуб тканей от этих едких растворов, для защиты зуба от инфицированной ротовой жидкости, для профилактики проглатывания пациентом инструментов перед лечением зуб изолируется коффердамом. То есть промыть каналы довольно большим количеством едких растворов, не причинив вреда слизистой без защиты коффердамом довольно таки проблематично.
Контроль длины, на которую следует обрабатывать каналы, проводится с помощью прибора апекслокатор и рентгенологическим методом. Апекслокатор - это прибор, который на основании изменения электрического сопротивления тканей определяет, где заканчивается корень зуба. Рентгенологическое исследование проводится до, в процессе и после эндолечения.
Иногда требуется временное пломбирование каналов лечебными пастами. В других случаях лечение каналов можно закончить в одно посещение. Пломбирование преследует цель заполнить очищенную систему корневых каналов, изнутри зуба герметично запечатать отверстия на верхушке корня, в которые когда-то входили в зуб сосуды и нервы. Поэтому материал не должен растворятся в жидкости (вы помните, что в организме довольно-таки влажно). "Золотой" стандарт для постоянного пломбирования корневых каналов - это гуттаперча с эпоксидным силером (совместно). Существует несколько методик заполнения каналов гуттаперчей. Оптимальные варианты - это конденсация гуттаперчевых штифтов внутри канала (латеральная конденсация) или конденсация размягченной нагреванием гуттаперчи - это более современный вариант. Кроме гуттаперчи, в принципе, есть и другие материалы для пломбирования каналов, в т.ч. и полимерные.

Корневая пломба должна быть надежно герметично защищена от бактерий полости рта временной или постоянной реставрацией. При длительном контакте корневой пломбы с ротовой жидкостью происходит реинфицирование корневых каналов и потребуется их перелечивание.
Из-за того, что во рту слишком грязно, не рекомендуется оставлять зуб открытым между посещениями, потому что происходит суперинфицирвание каналов и загрязнение их пищей. Попадание некоторых пищевых продуктов за верхушку зуба может вызвать образование кисты инородного тела, даже если каналы будут максимально очищены и герметично запломбированы. Цель лечения какая? Очистить каналы от инфекции. А когда в зуб попадает слюна, каналы снова инфицируются. Дренирование околоверхушечных абсцессов проводится во время приема, если гной выходит из каналов. Обычно обильное гноетечение продолжается не очень продолжительное время - все-таки не тазик гноя надо выпустить - и времени во время приема вполне достаточно для декомпрессии. И в конце визита должна быть наложена временная пломба, чтобы к тем бактериям, что взвали воспаление, не добавлять еще и других, да грибков. Если гной выходит через кость под надкостницу с образованием абсцесса, дренирование очага проводится с помощью разреза. Зуб опять же закрывается временной пломбой. Если есть свищ, то дренирование очага происходит через свищ. После очистки каналов (устранения причины внутри зуба) свищ будет закрываться и заживать. Зуб должен быть закрыт между посещениями. То есть практически не существует ситуаций, когда требовалось бы оставлять зуб открытым между посещениями.

После вмешательства в зуб возможно обострение воспаления - будет боль при накусывании, возможно, отек мягких тканей. Но это будет длиться несколько часов-дней. Это нужно перетерпеть. Не нужно убирать временные пломбы. Если есть симптомы гнойного воспаления - образование абсцесса, повышение температуры - то пациент должен обратиться к врачу, а врач или должен произвести разрез для дренирования абсцесса, или еще раз промыть каналы, если дренирование происходит через них. Или удалить зуб, радикально разобравшись с причиной воспаления.
Обычно не требуется назначение антибактериальных препаратов. При выраженном болевом синдроме можно принимать нестероидные противовоспалительные препараты, например, нурофен или парацетамол.
Лечение корневых каналов обязательно и желательно как можно быстрее должно завершаться герметичной постоянной реставрацией - пломбой, вкладкой или коронкой в зависимости от клинической ситуации. Искусственная коронка будет защищать ослабленный зуб от перелома.

Даже если все будет сделано по правилам, существует риск неудачи эндодонтического лечения. В случаях с витальной пульпой такой риск составляет где-то 5%. В более сложных случаях - еще больше. Кроме того, в процессе лечения могут произойти какие-то осложнения, которые тоже могут влиять на прогноз.

[Booker]

Специальное дополнение для пациентов из Украины.

Украинскими стандартами лечения (в отличие от России на Украине они существуют) в некоторых ситуациях врач обязывается оставлять зуб открытым между посещениями. С мировой стоматологической практикой это требование совершенно не согласуется (мало того, прямо вредно) и тем не менее оно существует.
Потому Вы должны понимать, что иногда врач, который оставляет зуб открытым, поступает так не из-за незнания, а лишь по воле связывающих его условий.