Женщина, 75 лет. Жалобы на периодические нарушения сердечного ритма, эпизоды тахикардии.
Впервые от 03.04.14 - ТТГ 0,0, Т3 своб.- 6,4 (до 5,7), Т4 своб - 1,46 (до 1,76), АТрТТГ 0,92 (норма до 0,99)
Выполнено УЗИ ЩЖ 05.04.14 - объем нормальный, множественные узлы ЩЖ, диаметром до 10 мм, пунктированы в 2013 г. - коллоидные узлы.
Все приступы сердцебиений и нарушений ритма ушли на 1.25 мг конкор-кор.
Сцинтиграфия 21.04.14 - ЩЖ неправильной формы, контуры местами неровные, нечеткие, умеренно увеличена в размерах, накопление препарата активное, асимметричное, выше в левой доле. Распределение неравномерное, в нижней половине правой доли - дефект накопления препарата. Также дефект накопления по латеральному краю и и в нижнем полюсе левой доли. Сопоставление узловых образований на УЗИ и сцинтиграммы невозможно из-за отсутствия данных о расположении узлов ЩЖ.
Контроль анализов от 28.04.14 г. - ТТГ 0,001, Т4 своб 19,5 (до 19), Т3 своб - 6,1 (до 5,7), АТрТТГ 1,32 (до 0,99), АТтПО 2,7 (до 5,6).
Естественно, думала о тироетоксической фазе АИТ (сцинти не подтвердила), ФА узла (сцинти-?), дебюте ДТЗ (сцинти- не подтвердила, но нарастание Т4 своб. и появление АТрТТГ).
Планирую: - назначить тирозол 15 мг/сут с контролем свободных гормонов через 2 недели;
- сопоставить схему узлов ЩЖ и сцинтиграфию, больше для выяснения, что там, где зона дефекта накопления;
Все как-то очень неклассически.
Коллеги, Ваше мнение?

ТТГ снижен, АТ к рТТГ повышены, на сцинтиграфии накопление препарата активное. По-моему, есть все данные за ДТЗ. Назначение тирозола правомерно.

сомнения как раз в активности накопления препарата - описано как в неравномерное и асимметричное, да еще и с дефектами, что и вызывает основную порцию сомнений!

Второе определение дало сомнительный результат. Больше данных за деструктивный тиреоидит - деструкция продолжается, уровень гормонов нарастает. Но цифры некритичны. Увеличьте дозу конкора , чтобы снять сердечно-сосудистые проявления.

Я бы тоже думал в первую очередь о болезни Грейвса. Сочетание очагов сниженной фиксации изотопа с повышенной активностью всей паренхимой запросто может быть, но причина будет именно в гиперактивности паренхимы (прохо что нет цифр захвата). На УЗИ часто описывают зоны лимфоидной инфильтрации как узлы, но и сочетание Грейвса с истинными узлами (не автономными) вполне допустимо.

Зачем сопоставлять участки сниженной фиксации изотопа с УЗИ?

Коллеги, спасибо за ваши мнения!
Врач УЗИ описывает множественные узловые образования ЩЖ диаметром до 10 мм. Они стабильно сохраняются уже более 1 года (пациентка в прошлом марте также обследовалась у нас в клинике, но тогда ТТГ был 1,54). А вот конкретную локализацию этих очагов более 1 см хотелось бы сопоставить с дефектами накопления, и убедить пациентку выполнить ТАБ.

На мой взгляд это не повод для ТАБ.

Интерпретация сцинтиграммы при сниженном ТТГ строится следующим образом:
1) есть очаги интенсивного накопления РФП при сниженной фиксации остальной паренхимой (ФА)
2) есть повышенное накопление всей паренхимой (лучше в цифрах) для БГ
3) есть ли снижение захвата всей паренхимой (тоже лучше в цифрах) для ДТ

Все! Остальные находки практически не имеют значения. Сцинтиграмма это планарная картинка объемного органа и сопоставлять очаги, которые в данном случае на грани разрешающей способности, при всем желании практически невозможно. Кроме того, вы уже ее пунктировали (кстати не очень понятно зачем, так как по узи вы не описываете узлов более 1 см)

Сниженое накопление могут дать (это что вспомнил сразу):
1) коллоидные узлы
2) кровоизлияние в узел
3) крупные включения коллоида в узел
4) участок деструкции (фиброза)
5) нефункционирующие фолликулярные аденомы
6) анатомические особенности связанные с разной толщиной доли (это очень часто!)
7) рак
8) наверняка что-то еще...

Все же по УЗИ от 2013 г. описывали узлы диаметром до 10 мм, и именно их видели и пунктировали хирурги.

И все же, зачем пунктировать их еще раз, если в 2013 г. выполнена ТАБ, и получена цитограмма коллоидного зоба?

простите мне мое косноязычие - только теперь поняла, что так всех возмутило и запутало - моя ошибка в начале)))
ТАБ в 2013 г. действительно проводилась, но материал части узлов был неиформативен, от повторной ТАБ пациентка отказалась.

То есть имеется ДТЗ с узлами, в коих может быть все, что угодно?

Тиротоксикоз повышает вероятность рака в узлах ЩЖ.

Поправлю- ДТЗ повышает ( хотя каких - нибудь 50 лет назал считали иначе)

Галина Афанасьевна и уважаемые коллеги! Благодарю вас, тоже об этом думала, настоятельно рекомендую пациентке выполнить ТАБ узлов. Дабы не "промазать" как в прошлом году - планирую составить схему, где доктор отметит пунктируемые узлы.

Галина Афанасиевна, не только ДТЗ, но любой гипертиреоз повышает вероятность рака ЩЖ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]