Cito! Обрыв баллона.

[cerebellum]

Уважаемые коллеги!
Спасибо за вашу поддержку, активный отклик и участие! Приятно осознавать, что ДК остается надежным причалом для врачей, искренне пытающихся найти верное решение среди энтропии возможных вариантов.

Извиняюсь, что надолго пропал из темы – одно из тяжелых дежурств, когда утренний кофе идешь пить в 10 вечера ). Периодически, между больными, я обновлял топик, пока, собственно, целевой пациент не был повторно взят на стол.

К сожалению, мой кейс далеко не для PCR.

В районе 16 часов было принято решение, что тянуть дальше нельзя: ST без динамики, правый блок без динамики, боли субъективно нарастают, влажные хрипы появились в нижних отдела правого легкого..
Поставил гайд – там реокклюзия по проксимальному краю стента. Проводник в просвет – по нолям. Баллон без инфляции (с большим трудом проведен) – также ноль. БАП в стентированной области – минимальный кровоток TIMI 1, резкий спазм ПМЖВ на протяжении, массивный краевой тромбоз в просвете.
Интегрилина у меня нет /и вообще много чего нет, горько перечислять. Не оправдывая свою криворукость, просто заранее скажу, что техническое оснащение лаборатории не позволяет полностью реализовать все озвученные дельные рекомендации/.
Гепарином, нитратами, шаманскими плясками с бубном и баллоном удалось получить фрагментировать тромбы и получить какую-то приемлемую перфузию. Больной на это никак не отреагировал (находясь, правда, под хорошей атаралгезией).

Да – баллон по-честному стоял там, где оставили, признаков нестабильности не подавал. Пытался многократно и поддутым баллоном его сдвинуть (выгнулся дугой, но не сдался – вынужден согласиться с коллегой Susanin – фиксация весьма стойкая) и подобием ретривера из самодельной петли сложенного проводника; запутанными проводниками – не сдался ни на миллиметр. Кажется, еще что-то…

При контроле – вновь реокклюзия ПНА, опять не до экстракций – снова БАП, и уже, похоже, с хорошей микроэмболизацией дистального русла. Ригидный краевой тромбоз в пределах стентированной области. Еще выдавился тромб в крупную ДВ-1 (эквивалент интермедии) – успешно фрагментирован баллоном с восстановлением адекватного кровотока.
2,5 часа операции, суммарно > 45 минут просвечивания – в общем, решил, что надо остановиться.
Поставил еще один стент в проксимальный отдел (армировал баллон и протяженную область краевого тромбоза), от души дотянул NC-баллоном. TIMI-2, резкая спастика на протяжении.

На этом пока все. Больной в ПРИТе, болей нет. ЭКГ без динамики – наверное, ПМЖА снова закрылась, не питаю иллюзий. Но боюсь, что на этом мои возможности эндоваскулярного лечения исчерпаны.

Сообщение от yarter

Ситуация непростая.
ИМХО,лучше использовать ретривер,который и предназначен для этих целей.
Все эти манипуляции с баллоном с выводом в аорты весьма опасны еще более серьезными осложнениями.
В порядке бреда:
Может за ним понаблюдать до ретривера.
Или например дать ему переболеть передним СТЕМИ(в случае его повторного развития) и шунтировать ПНА в холодном периоде?
Простите за столь крамольные мысли
В любом случае,удачи коллегам,даст Бог все разрешится по хорошему.

Да, лучше использовать ретривер, трудно не согласиться. Но ретривера нет.
Похоже, что ему придется дать переболеть ИМ. И больной трехсосудистый (каюсь, сфокусировался клиникоопределяющей артерии), так что шунтирование будет по полной программе.

Сообщение от oldangio

Также полубред - поменять на 8 Ф, через него катетер для тромб экстракции лучше 7Ф(достаточно большой просвет),подвести к баллону и попытаться засосать в тромбэкстрактор.

Была и у меня такая мысль - отказался от попытки, когда при тракции раздутым баллоном, оторванный баллон выгнулся дугой, но с места не тронулся. Вакуумом бОльшее усилие точно придать не получится.

Сообщение от mizin1

Интересный случай. На мой взгляд очень опасный. Оставлять так я бы ни в коем случае не стал бы. Пытаться удалить тоже; во-первых, технически очень непросто подцепить фрагмент, во-вторых, вероятно он очень плотно зацепился за стент.
Предложу 2 варианта: 1) сразу КШ, 2) стентом прижимаем инородное тело и готовим на КШ.
Желаю вам успеха при любом вашем решении.

Согласен. Экстренное КШ, к сожалению, невозможно.


Еще раз всем спасибо!
Хвастаться нечем, с щемящим сердцем делюсь результатом, но, полагаю, обязан все рассказать as is.

[cerebellum]

Простите, забыл: картинки, конечно же, готов выложить. Но там настолько ничего такого, чего кто-либо не видел, нет, что в целом не вижу смысла.

[rsp]

cerebellum, cкажите пожалуйста, какой инструмент был использован при этой пластике (проводник, баллон, стент)? если это конечно не затронет ничьи интересы.

[mizin1]

Надо попросить drserg рассказать о своем опыте. Вроде у него была пара случаев отрыва баллона. Может нам уже пора серьезно опасаться подобного?

[Artemyev]

У меня был случай обрыва баллона - в передней нисходящей артерии остался дистальный конец около 20 см. Это произошло при попытке удаления его после предилатации. В результате - он окклюзировал артерию, и я другим баллоном по этому же проводнику протолкнул его в дистальный сегмент ПНА. Проходимость артерии восстановилась и у меня было время подумать как решить эту проблему. Я завел второй коронарный проводник параллельно первому, по нему баллон 1,5-20, раздул дистальнее обрывка и беспрепятственно "выгреб" его в направляющий катетер.
Важно, не удалять коронарный проводник из потерянного инструмента и обеспечить хорошее скольжение для ретракции из коронарной артерии.
В Вашей ситуации, наверное, нужно было провести второй проводник под стентом в ДВ, раздутым баллоном малого диаметра отогнуть стент от интимы ПНА и высвободить оторванную часть баллона, вероятно, после этого, она поддалась бы вытягиванию.

[drserg]

Сообщение от mizin1

Надо попросить drserg рассказать о своем опыте. Вроде у него была пара случаев отрыва баллона. Может нам уже пора серьезно опасаться подобного?

Отрыва баллона у меня не было. Были отрывы проводников, 2-3 см контрастного кончика.

[oldangio]

Сообщение от drserg

Отрыва баллона у меня не было. Были отрывы проводников, 2-3 см контрастного кончика.

Что делать в таких случаях - оставлять или пытаться извлечь, если извлекать - то как? Вопрос актуальный для меня - с накоплением числа пластик подобное должно произойти(мне кажется).

[Pankov]

Очень интересный случай! ИМХО, если нет уверенности, насколько прочно и где именно фиксирован баллон, лучше отжать его путем установки еще одного стента в ПМЖВ, чтобы избежать более серьезных осложнений...очень может быть, что обошлось бы без КШ или тромбозов в отдаленном периоде. Например, я уже видел нескольких больных с тройным слоем стентов в одном сегменте, и с эндотелизацией в итоге все было неплохо. Диагональная артерия в данном случае не очень крупная, серьезных проблем от ее окклюзии быть не должно.
Респект за упорство!

[Pankov]

Сообщение от Doc_serg

У меня был отрыв датчика IVUS - помог ретривер - выпускает Бостон. можно попробовать завести 2 проводника и дистальнее баллона их запутать и вытащить обрывок, или провести баллон дистальнее и его поддуть и попробовать вытащить в аорту, а лучше в направляющий.
P.S. на момент выведения в аорту пережать сонные артерии анестезиологом

Супер! Сорри, а зачем сонные артерии пережимать?

[shok]

Сообщение от Pankov

Супер! Сорри, а зачем сонные артерии пережимать?

Ну, видимо, чтобы не было "эмболии кусками инструментов" в каротиды...

[Artemyev]

Шафт и сам баллон имеют большой профиль, который не позволяет достичь адекватной аппозиции стента, которым фиксируется оторванный инструмент, следовательно сохраняется высокий риск тромбоза артерии. Я считаю, что следует удалять инородные тела из коронарных артерий, а не фиксировать их дополнительными стентами

[Susanin]

Сообщение от Artemyev

Я считаю, что следует удалять инородные тела из коронарных артерий, а не фиксировать их дополнительными стентами

А как, в данном случае, например? Баллон же там так застрял, что аж шафт порвался! Представляю себе ощущения оператора, когда он пытался баллон вытащить - кажется, что все сердце сейчас через гайд вытянешь

[Pankov]

Сообщение от Artemyev

Шафт и сам баллон имеют большой профиль, который не позволяет достичь адекватной аппозиции стента, которым фиксируется оторванный инструмент, следовательно сохраняется высокий риск тромбоза артерии. Я считаю, что следует удалять инородные тела из коронарных артерий, а не фиксировать их дополнительными стентами

В данном случае у оператора не было ретривера, плюс неизвестная степень фиксации к стенту оторванного баллона. Если фиксация прочная - при попытках удаления баллона (например, уже указанными спутанными проводниками) можно дислоцировать стент с гарантированным тромбозом. ИМХО, отжать стентом - меньшее из зол в данной ситуации. Хотя, случай реально неоднозначный, не хотел бы столкнуться...

[Pankov]

Сообщение от shok

Ну, видимо, чтобы не было "эмболии кусками инструментов" в каротиды...

Идея понятна, но достижима только при пережатии зажимами брахиоцефальных артерий непосредственно у устьев...т.е. если анестезиолог вручную пережмет сонную, это будет однозначно выше, чем нужно, и на траекторию полета эмбола не повлияет, только немного его задержит. Так что не нужно дополнительно ишемизировать мозг в трудной ситуации

[shok]

Сообщение от Pankov

Идея понятна, но достижима только при пережатии зажимами брахиоцефальных артерий непосредственно у устьев...т.е. если анестезиолог вручную пережмет сонную, это будет однозначно выше, чем нужно, и на траекторию полета эмбола не повлияет, только немного его задержит. Так что не нужно дополнительно ишемизировать мозг в трудной ситуации

многое зависит от силы и габаритов анестезиолога
например, у нас есть один товарищ (как раз анестезиолог), думаю, что если его попросить кулаком боюшную аорту пережать, - он пережмет!
а шею - и подавно...