Стентирование интракраниальных артерий

[manaenkov]

Уважаемые коллеги! Чем больше мы работаем с неврологами, тем чаще стали сталкиваться с симптомными стенотическими поражениями интракраниальных артерий.
На данный момент имеем: 1 - короткий 90% стеноз сегмента М1 - сифон ординарный; 2 - короткий 85% стеноз клиноидного сегмента ВСА слева(офтальмика не контрастируется, ПМА не контрастируется из бассейна левой, а заполняется из правой по ПСА с сегментом А1, ЗМА из бассейна позвоночной, сифон двойной)
Наши небогатые умозаключения после прочтения нейрорадиологии, но без опыта стентирования ИКА:
1. наличие 85-90% стеноза и ОНМК(лакунарные) в анамнезе в бассейне стенозированной артерии является показанием к вмешательсту.
2. стентирование через 6 недель после "события"
3. стентирование коронарными стентами - Des
4. 2-х компонентные дезаграганты - не менее 1 месяца

И большой вопрос - какие стенты лучше доставляются и по какому проводнику?

Спасибо!

[shok]

имхо:
существуют специальные интракраниальные стенты, в т.ч. и DES.
нейрорадиология - особая "тема", манипуляционных навыков, скажем, периферического и коронарного стентирования - не достаточно... неплохо бы знать неврологическую топику, м.б. "проучиться" на нейрохирурга...
и проводники - тоже специальные...
Вы не подумайте, что я отговариваю, но "тема" сложнее, чем кажется. Взвесьте все "за" и "против"...
все чистое имхо, конечно...

[thorn]

Сообщение от manaenkov

Наши небогатые умозаключения после прочтения нейрорадиологии, но без опыта стентирования ИКА:
1. наличие 85-90% стеноза и ОНМК(лакунарные) в анамнезе в бассейне стенозированной артерии является показанием к вмешательсту.
2. стентирование через 6 недель после "события"
3. стентирование коронарными стентами - Des
4. 2-х компонентные дезаграганты - не менее 1 месяца

Не слишком ли рисковано использование коронарных DES у цереброваскулярных больных? Не думаю, что риск позднего тромбоза стента у них другой, а вот риск кровоизлияния на фоне длительной двойной терапии явно выше (MATCH). На сколько месяцев Вы назначите аспирин + клопи?
...Вообще, может лучше дождаться результатов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]? Совсем не очевидно, что Wingspan окажется лучше таблеток... Ипсилатеральный инсульт + смерть на нем к 6 мес - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Рестеноз 25 - 30%. При том, что в WASID частота инсульта только "на таблетках" 19% при среднем периоде наблюдения 1.8 лет...
Отговариваю.

[Pankov]

Сообщение от thorn

...Вообще, может лучше дождаться результатов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]? Совсем не очевидно, что Wingspan окажется лучше таблеток... Ипсилатеральный инсульт + смерть на нем к 6 мес - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Рестеноз 25 - 30%. При том, что в WASID частота инсульта только "на таблетках" 19% при среднем периоде наблюдения 1.8 лет...
Отговариваю.

Кстати, на тему WASID:
In a multivariable model that was adjusted for age, gender, and race, the risk of stroke in the territory of the stenotic artery was highest with severe stenosis 70% (hazard ratio 2.00, 95% CI 1.25 to 3.19, P=0.0026) and in patients enrolled early (17 days) after the qualifying event (hazard ratio 1.72, 95% CI 1.07 to 2.78, P=0.026).
The WASID authors concluded that "these data indicate that intracranial stenosis is a high-risk disease for which alternative therapies are needed. Other options include aggressive management of risk factors, alternative antiplatelet regimens, and intracranial angioplasty or stenting. As yet, none of these treatments have been evaluated in a controlled clinical trial in patients with intracranial stenosis" (pp 1313–1314).

Т.е. риск инсультов и др. проблем в группе с выраженным поражением интракраниальных сегментов еще выше, чем средние 18% (там, кажется, 24% насчитали). Именно такие больные представлены тамбовскими коллегами. ИМХО, эндоваскулярное лечение в этом случае имеет право на существование (или хотя бы на рассмотрение).

Да, по гайдам 2009 года [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
класс доказательности интракраниального стентирования пока только IIb, но раньше все эти вещи вообще не рассматривались!

Endovascular revascularization by intravascular balloon angioplasty and/or stenting may be considered for patients with symptomatic severe intracranial stenoses (>70% luminal narrowing) despite optimal medical therapy (Class IIb, Level of Evidence C).

К сожалению, первые реальные результаты SAMMPRIS будут только в апреле, насколько я понимаю...исследование достаточно внушительное, 50 центров, ждем с нетерпением! В общем, можно и подождать пару месяцев, прежде чем Wingspan'ы ставить.
Повторюсь, нужно начинать не самим, а с помощью экспертов. Есть один минус - эксперты являются интервенционными нейрохирургами, и обычно не очень приветствуют, если интракраниальные вмешательства хотят освоить, например, кардиологи. Лучше, конечно, если в Тамбове этому проучат человека с опытом работы в открытой нейрохирургии.

[manaenkov]

К сожалению, желающих работать в рентгеноперационной нет в принципе! .
Слышал что в Питере Ребята стентируют коронарными DES (x....v). Даже доставляют в базилярную.
Есть эл. Версия нейрорадиологии, где в главе про ИКС тоже рекомендуют DES на баллоне. Если кому интересно, могу отправить по email.
Просто хотелось узнать что-нибудь по подробнее у тех кто делает ИКС. Ведь такие люди есть у нас?
И что делать с симптомными большими стенозами? Ждать очередного (последнего) ОНМК?

[thorn]

Сообщение от Pankov

Т.е. риск инсультов и др. проблем в группе с выраженным поражением интракраниальных сегментов еще выше, чем средние 18% (там, кажется, 24% насчитали). Именно такие больные представлены тамбовскими коллегами. ИМХО, эндоваскулярное лечение в этом случае имеет право на существование (или хотя бы на рассмотрение)

Действительно, иногда цитируют 24.6%. Ниже таблица из [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[thorn]

Сообщение от manaenkov

И что делать с симптомными большими стенозами? Ждать очередного (последнего) ОНМК?

Лечить... Интересно, у многих из таких больных Ваши неврологи добились ЛНП < 1.8 (70) и систолическое АД < 140? У диабетиков HbA1c 6.5 - 7%?

[manaenkov]

Если честно, я думаю, что ангиографию они делают только ради отчётов.
Будем лечить...
Как только появится что-то новенькое в этой истории, сообщу.

[manaenkov]

Interventional
NeuroradiologyStenting and Angioplasty for Intracranial
Atherosclerotic Occlusive Disease
Nabil M. Akkawi and Ajay K. Wakhloo
Division of Neuroimaging and Intervention, University of Massachusetts Medical School,
Worcester, Massachusetts, U.S.A.2008
Table 1 Inclusion Criteria for Intracranial Stenting
>50% stenosis of a major intracranial vessel and refractory to
medical treatment
Minimum vessel diameter of 2.0 mm
Previous stroke
TIA
Neurological symptoms referable to the target lesion
Presence of symptoms during the 6 mo prior to treatment
Acute vessel occlusion or dissection after PTA
Abbreviations: TIA, transient ischemic attack; PTA, percutaneous
transluminal angioplasty.
Table 2 Exclusion Criteria for Intracranial Stenting
Severe neurological deficit from stroke
Chronic total occlusion
History of intracranial hemorrhage, hemorrhagic
stroke, major stroke, or any stroke with mass effect within 6 wk
of procedure
Contraindication for or resistant to antiplatelet therapy
RESTENOSIS AFTER STENTING
Stents may induce myointimal hyperplasia and restenosis
(Fig. 5). The restenosis rate after stenting of ICD
is approximately 10% to 13%. However, recently presented
data from several centers showed that at 6- and
12-month follow-up angiography study, WingSpan
self-expanding stents may have an incidence of up
to 40% in-stent stenosis. To address these issues, stents
coated with antiproliferative agents have been developed
to reduce the in-stent stenosis and are being
considered for the neurovascular system (58).
Sirolimus (rapamycin), an antifungal agent, and paclitaxel,
a microtubule inhibitor, have shown to prevent
neointimal proliferation and restenosis in the coronary
vessels when compared with bare metal stents (59).
These clinical results provided the impetus to study
the effect of antiproliferative agents for the intracranial
system. Levy et al. studied the effects of heparincoated
and sirolimus-eluting stents, which were
implanted in canine basilar arteries (60,61). The
mean percentage of stenosis 12 weeks after implantation
was less (12%) in the group with heparin-coated
stents compared with 22% in the group with uncoated
devices. Compared with bare-metal stents, the
sirolimus-coated devices did not impair endothelialization
and, furthermore, tended to reduce the proliferation
of smooth muscle cells. However, currently no
single appropriate animal model exists for the study of
intracranial atherosclerotic disease and of the effects of
drug-eluting devices.

[Pankov]

Сообщение от manaenkov

К сожалению, желающих работать в рентгеноперационной нет в принципе! .
Слышал что в Питере Ребята стентируют коронарными DES (x....v). Даже доставляют в базилярную.
Есть эл. Версия нейрорадиологии, где в главе про ИКС тоже рекомендуют DES на баллоне. Если кому интересно, могу отправить по email.
Просто хотелось узнать что-нибудь по подробнее у тех кто делает ИКС. Ведь такие люди есть у нас?
И что делать с симптомными большими стенозами? Ждать очередного (последнего) ОНМК?

В базилярную как раз просто доставить - она обычно шире, чем М2, согласитесь. Конечно, коронарные стенты ставили, и продолжают ставить в интракраниальные отделы, но сейчас в цивилизованных местах этим занимаются редко. Частота успешной доставки коронарных стентов в нужный интракраниальный сегмент составляет около 80%, а специализированных тонкостенных самораскрывающихся стентов - свыше 95%. Частота спазмов и диссекций при проталкивании коронарных стентов в интракраниальные отделы также несравненно выше, а последствия этих спазмов гораздо серьезнее, чем в коронарном русле. Из специализированных дивайсов одобрение FDA получил только WingSpan, насколько я знаю. Может быть, этот стент скоро станут намазывать цитостатиком для снижения рестенозов, и это окажется самым оптимальным вариантом. Пока эти операции являются штучными даже на Западе, но возможно, после результатов SAMMPRIS число их резко пойдет в гору.
У нас в стране, насколько я слышал, этим немного занимаются в Бурденко и в НИИ Поленова, вроде несколько сделали в НИИ неврологии, Краснодаре и Ставрополе, но точно не знаю, возможно, имеется в виду просто стент-ассистенция при эмболизации аневризм (более частая процедура). Думаю, общее число стентирований именно при интракраниальном атеросклерозе у нас в стране вряд ли превышает 20-30,как это ни печально. Тем не менее, такие больные есть, и надо ими заниматься. Вопрос, кто будет ими заниматься? Я думаю, что правильнее, если хирург исходно будет иметь достаточно глубокие знания анатомии и физиологии ГМ, а также неврологии, КТ и МРТ. Осложнений тогда будет меньше, а если они будут - этот же хирург сумеет их исправить открытым путем. Можно, конечно, и кардиолога под это переучить, но заниматься нейрохирургией и кардиологией одновременно очень трудно. Попробуйте, возможно у вас получится.
С другой стороны, я сам наблюдал, как делают интракраниальные вмешательства нейрохирурги, исходно занимавшиеся открытыми операциями. У некоторых явно не хватало базовых катетерных навыков (например, проведение гайда или проводника по извитым артериям), и они тратили много времени на очевидные для нас с вами вещи. В общем, палка о двух концах.
Но думаю, в итоге это все-таки отойдет к нейрохирургам...и это правильно.

[Lev74]

В ноябре в Москве на съезде сосудистых хирургов в институте Вишневского был доклад из самары по поводу интракраниального стентирования именно стенозов. Докладывал профессор Вачев. Материал доктора Сухорукова (человек, который выполнил первую эмболизацию церебральной аневризмы в 1998 (по моему...)). Материал небольшой (что-то около 12-15 человек), результаты спорные, наблюдение недолгое. Все стентированы коронарными стентами, но проксимальнее Велизиева круга. Была очень короткая дискуссия о том чем стентировать, но без особого успеха (и конференция не специальная и времени небыло).
Считаю, что проксимальнее Велизиева круга можно стентировать и коронарными стентами, лучше кобальт-хром. дистальнее все-таки специальные саморасширяющиеся.
У меня создалось впечатление, что в области интракраниального стентирования производители сначала создают инструмент, а потом думают для чего его можно использовать. Первые интракраниальные стенты позиционировались как для ремоделирования широких шеек (Leo, Enterpraise, Neuroform), потом появился электролитически отделяемый Solitare, который решили вдруг использовать как ретрактор тромбов (сейчас есть какой-то итальянский аналог Solitare тот позиционируется исключительно как ретрактор). Wingspan сразу позиционировался как интракраниальный для лечения стенозов. Якобы радиальная устойчивость высокая. А есть где-нибудь сравнение радиальной устойчивости интракраниальных стентов представленных на рынке в России?
Единственный (по моему) баллонорасширяемый интракраниальный стент это Phoros компании Micrus. Стальной матричный очень мягкий, концы позолоченные для контрастности. Но на презентации сложилось впечатление, что менеджеры не до конца осознают такие понятия как номинальное давление, металлонасыщенность сосудистой стенки, радиальная устойчивость и т.п. Просто сделали позолоченную штучку, которая красиво раскрывается в силиконовом сосуде. Micrus узкоспециализированная компания, котора делает неплохие спирали, но в отношении стента они меня удивили...
Сделал пять интракраниальных стентирований. Все с целью ремоделирования шейки аневризмы. Без каких либо ишемических осложнений. Отдаленных результатов пока нет все в течение года. Из порядка 700 церебральных ангиографий видел только одного пациента с множественными интракраниальными стенозами, которые совокупно давали гемодинамическую значимость, вмешиваться не решился, судьбу пациента не знаю. Еще около 8 пациентов имели односторонние значимые стенозы интракраниальных артерий проксимальнее Велизиева круга. Значимость компенсировалась за всчет перетоков с другой стороны, эндоваскулярно не вмешивались.
Качество эндоваскулярных операций зависит от мануальных навыков и правильного выбора инстремента. От того где вмешиваешься на мозге, на сердце, на семенной вене или на сосудах нижней конечности зависит только цена ошибки и ответственность. Я не считаю, что нейрохирурги более ответственные чем интервенционные радиологи... Интервенционного кардиолога научить эндоваскулярно работать на интракраниальных артериях намного проще и быстрее чем "открытого" нейрохирурга. Здесь нужен тесный тандем, как с гинекологами при лечении миом. Показания выставляют нейрохирурги мы оцениваем техническую возможность, вероятный успех, вероятность осложнений и делаем...
С наилучшими пожеланиями, Лев.

[Proxor]

Сообщение от manaenkov

К сожалению, желающих работать в рентгеноперационной нет в принципе! .
Слышал что в Питере Ребята стентируют коронарными DES (x....v). Даже доставляют в базилярную.
Есть эл. Версия нейрорадиологии, где в главе про ИКС тоже рекомендуют DES на баллоне. Если кому интересно, могу отправить по email.
Просто хотелось узнать что-нибудь по подробнее у тех кто делает ИКС. Ведь такие люди есть у нас?
И что делать с симптомными большими стенозами? Ждать очередного (последнего) ОНМК?

Вот на мой взгляд интересная статья по теме,

From Medscape Medical News > Neurology
Intracranial Angioplasty and Stenting Triple Hospital Costs

Allison Gandey

После регистрации на ресурсе [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] она доступна.

[gaider]

В Ставрополе стентирований интракраниальных артерий не выполнялось (стент-ассистенция при аневризмах не рассматривается). Двум пациетам выпонили стентирование графтом при аневризмах кавернозного сегмета ВСА, оному из них уже выплнили контроль через 6 мес.

[MKMED]

Если коротко:

Stroke. 2009 May;40(5):e340-7. Epub 2009 Jan 29.
A systematic review on outcome after stenting for intracranial atherosclerosis.
Gröschel K, Schnaudigel S, Pilgram SM, Wasser K, Kastrup A.
SourceDepartment of Neurology, University of Göttingen, Göttingen, Germany.

Abstract
BACKGROUND AND PURPOSE: Angioplasty and stenting is increasingly being used for the treatment of intracranial stenoses. Based on a literature search (01/1998 to 04/2008) we sought to determine the immediate and long-term outcomes, as well as the durability of this procedure.

SUMMARY OF REVIEW: We identified 31 studies dealing with 1177 procedures, which had mainly been performed in patients with a symptomatic (98%) intracranial high-grade stenosis (mean: 78+/-7%) at high technical success rates (median: 96%; interquartile range [IQR]: 90% to 100%). The periprocedural minor or major stroke and death rates ranged from 0% to 50% with a median of 7.7% (IQR: 4.4% to 14.3%). Periprocedural complications were significantly higher in the posterior versus the anterior circulation (12.1%, versus 6.6%, P<0.01, odds ratio [OR]: 1.94, 95% confidence interval [CI]: 1.21 to 3.10), but did not differ between patients treated with a balloon-mounted (n=906) versus those who had been treated with a self-expandable stent (n=271; 9.5% versus 7.7%, P=0.47, OR: 1.15, CI:0.76 to 2.05). Restenosis >50% occurred more frequently after the use of a self-expandable stent (16/92; 17.4%, mean follow-up time: 5.4 months) than a balloon-mounted stent (61/443; 13.8%, mean follow-up time: 8.7 months; P<0.001, log-rank test).

CONCLUSIONS: Although intracranial stenting appears to be feasible, adverse events vary widely. Against the background of the results of this review yielding a high rate of restenoses and no clear impact of new stent devices on outcome, the widespread application of intracranial stenting outside the setting of randomized trials and in inexperienced centers currently does not seem to be justified.

То, что печаталось после - тоже не сильно изменило настрои.

[FRSM]

Citation(s):

The National Institutes of Health. Clinical Alert: Angioplasty combined with stenting plus aggressive medical therapy vs. aggressive medical therapy alone for intracranial arterial stenosis. NINDS stops trial enrollment due to a higher risk of stroke and death in the stented group. Apr 11 , 2011.
([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



SAMMPRIS Trial Halted

Newly released data suggest that intensive medical management alone is better than angioplasty plus stenting in patients with recently symptomatic, high-grade intracranial arterial stenosis.



Patients with symptomatic, severe narrowing of the major intracranial arteries (70%–99% stenosis) have a 25% risk for recurrent stroke within 2 years, despite standard medical therapy with warfarin or aspirin (Circulation 2006; 113:555). In the NIH-sponsored Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS) trial, researchers randomized such high-risk patients to receive angioplasty plus stenting (and aggressive medical management) or to receive aggressive medical management alone. All participants had experienced a transient ischemic attack or nondisabling stroke within the previous 30 days.

The Gateway-Wingspan system was used for angioplasty plus stenting. Aggressive medical management comprised daily dual antiplatelet therapy (325-mg aspirin plus 75-mg clopidogrel) for 90 days, followed by aspirin monotherapy (325 mg/day) for the remainder of the study. All patients also received guideline-recommended blood pressure and cholesterol-lowering therapies and were put on a comprehensive lifestyle-modification program.

The trial was halted after enrollment of 451 (59%) of the planned 764 participants. An interim review by the trial's Data Safety and Monitoring Board revealed that, within 30 days after enrollment, the rate of stroke or death was higher in the stenting group (14.0%) than in the group who received medical therapy alone (5.8%), higher than in previous studies in which similar subjects had received standard medical treatment, and higher than in relevant registry-comparison groups. All five documented stroke-related deaths within 30 days after enrollment in SAMMPRIS occurred in the stenting group.

Comment: Fewer than half of the SAMMPRIS participants have been followed for 1 year, so further data gathering and analysis are required before the findings can be understood in full context. Nonetheless, given these results, angioplasty plus stenting is not the preferred treatment option for patients like those in this trial. These initial results underscore the value of timely, intensive, multimodal risk-factor management, especially given the vagaries of real-world poststroke hospital care and inadequate adherence to appropriate medical therapy (Stroke 2008; 39:1850). Intracranial stenting might still have a very limited role in patients with severe intracranial arterial stenosis who are frequently symptomatic, have extremely poor cerebrovascular reserve, and have failed optimal medical treatment.

Journal Watch Neurology May 3, 2011