Диагностика вторичной АГ.

[shum]

Здравствуйте!
Интересует вопрос, какие на практике стоит производить лаб.методы исследования для исключения/подтверждения феохромоцитомы,гиперальдестеронизма,с-ма(болезни)Иценко-Кушинга как причины вторичной артериальной гипертензии? И как правильно интерпретировать результат.
Спасибо за внимание!

[Yariko]

Первая ступень: исследование экскреции метанефринов, свободного кортизола с мочой, активности ренина плазмы, концентрации альдостерона плазмы. Необходимо также посмотреть уровень калия в крови.
Крайне важно соблюдать определенные правила:
при заборе крови на ренин и альдостерон кровь берётся утром в постели, когда пациент несколько часов лежал (без вставания), за 2 - 4 недели до исследования необходимо отменить бета-блокаторы, верошпирон, ингибиторы АПФ, сартаны, кровь транспортировать в лабораторию сразу после забора, поместив пробирки в лед
при сборе мочи на метанефрины за 2 - 4 недели до исследования отменить хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики, во время сбора избегать стрессы и физические нагрузки.
Для диагностики первичного гиперальдостеронизма принципиальным является отношение концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы.
Затем, если будут выявлены отклонения, нужно провести МСКТ надпочечников. Для диф диагностики альдостеромы и идиопатического гиперальдостронизма проводится маршевая проба, по необходимости - определение функциональной активности надпочечников на основании соотношения (альдостерон/кортизол пораженный надпочечник)/ (альдостерон/кортизол контрлатеральный надпочечник), полученного в ходе селективной флебографии с взятием крови из нижней полой вены и надпочечниковых вен. Для диагностики феохромоцитом может понадобиться сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином

[shum]

Получается что ренин и альдостерон можно определить только в стационаре(забор крови в постели с утра), а их у нас не определяют, нужно ехать в частную лабораторию, и как выходить с такой ситуации. Просветите пожалуйста как интерпретировать результат соотношения альдостерон/ренин?
Кортизол определяется в суточной моче? АКТГ имеет диагностическую ценность?
У нас лаборатория определяет общие метанефрины в суточной моче, принципиально ли определение нор- и метанефрина раздельно?

Спасибо за внимание

[Melnichenko]

1/ убедится, что частная вообще умеет правильно осуществлять забор крови на ренин
2/ если ренин не низкий ( хоть сидя, хоть стоя, хоть лежа ) - соотношение не нужно и вообще забыть про альдостерому
3/ трактовка сообношения по последнему консенсусу зависит от методов использованных и не носит некоего декларативного характера ( и вообще этот этап - задача специализированого центра )
3/ АКТГ не имеет диагностической ценности - разве что Вы ищете апудому и делаете это в нормальной лаборатории ( об аддисоне не говорю - раз уж ищем причину гипертонии )

[Melnichenko]

С продолжением перепечатаю фрагмент рекомендаций по обследованию на первичный гиперальдостеронизм ( перевод дмн ДГ Бельцевича и весь текст будет в журнале Эндокринная хирургия

1.2 Для первичного выявления ПГА у пациентов указанных групп рекомендовано определение альдостерон\ренинового соотношения (АРС) (1| ӨӨOO)

1.2 Доказательность рекомендации.
АРС в настоящее время - самое надежный и доступный метод скрининга ПГА. Несмотря на выявленные недостатки исследований диагностической ценности АРС (главным образом из-за неадекватного дизайна исследований по этой проблеме) , многочисленные работы подтверждают диагностическое превосходство АРС в сравнении с отдельно применяемыми методами определения уровня калия или альдостерона (у обоих показателей низкая чувствительность), ренина (низкая специфичность).
При определении АРС, как и при других биохимических тестах возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты . Влияние лекарств и лабораторных условий на АРС отражено в таб. 2.
АРС расценивается как тест, применяемый при первичной диагностике, при сомнительных результатах из-за различных влияний (прием лекарств, несоблюдение условий забора крови) исследование необходимо повторить

[shum]

Спасибо за ответы!

Так все-таки принципиально ли определение нор- и метанефрина раздельно, лаборатория выдает общие?
Получается стоит определять только ренин, и только при отклонении его от нормы альдостерон?
И как правильно должна проводить забор крови на ренин лаборатория?

[Melnichenko]

1/ раздельно
2/ в принципе идея с ренином тоже более чем разумна
3/ следуя инструкции ( пойду за следующим блоком информации )

[Melnichenko]

Вот откуда я передираю фрагменты

Первичный гиперальдостеронизм.
Клинические рекомендации.

J Clin Endocrin Metab. June 13, 2008

Авторы: John W. Funder (Prince Henry's Institute of Medical Research - Clayton; Australia), Robert M. Carey (University of Virginia Health System - Charlottesville, Virginia), Carlos Fardella (Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile - Santiago; Chile), Celso E. Gomez-Sanchez (Montgomery VA Medical Center - Jackson, Mississippi), Franco Mantero (University of Padova - Padua; Italy), Michael Stowasser (University of Queensland - Brisbane; Australia), William F. Young Jr (Mayo Clinic - Rochester, Minnesota) and Victor M. Montori (Mayo Clinic - Rochester, Minnesota).

Русский перевод – Д.Г.Бельцевич.

[Melnichenko]

1.2. Технические аспекты, необходимые для правильного выполнения и интерпретации рекомендации 1.2
Условия проведения теста (таб. 3)

Определение АРС является наиболее чувствительным при заборе крови в утренние часы, после пребывания пациента в вертикальном положении в течение не более 2 часов, после нахождения в сидячей позе в течение 5-15 минут.
Перед выполнением теста пациент не должен придерживаться бессолевой диеты.
В большинстве наблюдений АРС может быть индивидуально интерпретировано при понимании характера воздействия длительной терапии или других возможных негативных влияний на АРС. Исключение всех влияющих на результат АРС антигипертензивных средств возможно у пациентов с умеренной гипертонией, однако может повлечь серьезные проблемы при тяжелом течении АГ. В этих наблюдениях рекомендовано применение антигипертензивных средств, минимально влияющих на АРС (таб. 2).

Ну, каково?? Прочли?? Продолжаю рекламу - полный текст будет в Эндокринной хирургии

[shum]

Спасибо за просветление!
Теперь разобрался.

И еще вопрос: часто приходится консультировать пожилых пациентов с кардиальной патологией, для исключения патологии щитовидной железы определение уровня ТТГ достаточно? А то коллеги повально всем назначают в «купе» Т3/Т4, есть ли смысл при нормальных значениях ТТГ?

[Melnichenko]

Коллеги зря тратят деньги, время и создают риски неадекватной интрепретации результатов
Если ТТГ выше нормы - + св Т4, если ниже - + св Т4 и Т3

Выше нормы - сладкая парочка, ниже - трио

[shum]

Про лишние исследования и последующую неадекватную интерпретацию, это кошмар, приходилось много раз видеть как из здоровых пациентов делаются невротики, которые носятся от врача к врачу с каким то одним «ненормальным» показателем, и каждый доктор назначает еще десяток исследований… с последующим «лечением анализа», после такого человека оооочень трудно переубедить что он здоров.

[Melnichenko]

Да, мы открыли новый вид ятрогении - лабораторно- инструментальная

[Chevychelov]

Здесь есть свои чемпионы:
1. СОЭ (не знают норму)
2. Иммуно-биологические пробы (они идут под кликухой "ревмопробы")
3. УЗИ внутренних органов
4. УЗИ щитовидной железы (не знают узлов и нормальные размеры)
5. УЗИ сердца
6. ТТГ, Т3, Т4, антитела - норму знают, но Lтироксин все равно назначают.
7. ЭКГ

[Rodionov]

Сообщение от Melnichenko

Определение АРС является наиболее чувствительным при заборе крови в утренние часы, после пребывания пациента в вертикальном положении в течение не более 2 часов, после нахождения в сидячей позе в течение 5-15 минут.
<...>
Ну, каково?? Прочли??

Прочитал оригинал, два дня хожу в задумчивости... "Забудьте всё, чему вас учили". Прощай забор крови лёжа в постели, до свидания маршевая проба... Привет, венозный забор (сразу вспоминается, когда лет 10 назад у П.С. делали его всем перед операцией...)