|
#1
08.10.2004, 16:41
|
|||
|
|||
|
ТЭЛА у молодой женщины, как лечить?
Больная 27 лет. Работает крановщицей. Ожирение 3. В течение 2 лет принимала регулон. Не курит. Хроническими болезнями не страдает.
В 7 часов утра во время полового акта возникла одышка, сердцебиение, холодный пот, ощущение кола за грудиной. Больная не сразу обратилась за медицинской помощью. Только в 16 часов поступила в стационар с диагнозом ТЭЛА мелких ветвей. Состояние было тяжелым, но шока не было. На ЭКГ синдром S1, Q3. Показаний для тромболизиса (хотя бы формально) нет. Начата инфузия гепарина под контролем АЧТВ. В связи с окончанием рабочего дня для вспомогательных служб дополнительное обследование не проводилось. На следующий день выполнено КТ и Дуплексное сканирование. Результаты КТ: В области бифуркации легочной артерии с распространением на правую и левую артерии определяется больших размеров дефект наполнения. Толщина до 16 мм, справа до 12 мм. Легочные артерии расширены. Слева до 15 мм, справа до 16 мм. Почти тотально выполнены тромбом, контраст обтекает тромбы циркулярно. Тромбы распространяются до мелких артерий нижних долей с двух сторон. Заключение: Тромб ствола, правой и левой легочных артерий в виде тромба – наездника с распространением до мелких нижних долей с двух сторон. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей: Слева патологии нет. Справа в просвете поверхностной бедренной вены (дистальный отдел) с переходом в общую бедренную вену тромбомассы без флотирования, с частичной реканализацией. В настоящее время больная получает гепарин под контролем АЧТВ и варфарин 7,5 мг/с, но МНО пока 1,08. Вопросы такие. Целесообразно ли проводить тромболизис после КТ? Через какое время от начала заболевания, возможно, проводить тромболизис? Показана ли установка кава – фильтра? Показано ли удаление тромба хирургическим путем? 
|
|
#2
08.10.2004, 17:18
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Юрий Андреевич!
Привожу фрагмент показаний к тромболизису от французских коллег: Patients with proven recent PE (symptom onset <15 days) and no contraindication of thrombolytic therapy were included in the registry if they met at least one of the following criteria: (1) cardiogenic shock defined as systolic blood pressure ≤90 mmHg associated with clinical signs of organ hypoperfusion and hypoxia, (2) syncope, (3) pulmonary vascular obstruction >50%, (4) mean pulmonary artery pressure (MPAP) >20 mmHg by right heart catheterization, (5) ≥1 echocardiographic findings indicating RV dysfunction (RV dilatation, i.e., RV/left ventricular end-diastolic diameter ratio ≥1 in the 4-chamber view, paradoxical septal systolic motion and/or PH defined as a RV/atrial gradient >30 mmHg). Те, насколько понимаю, (учитывая массивность тромба) показания к тромболизису сохраняются. Как полагаю, лизис будете осуществлять бел. СК? оттуда же фрагмент применявшейся тромболитич. терапии: The mean duration of hospital stay was 11±4 days. Of the 249 patients, 68 (27%) received rt-PA (53 as a 2-h infusion; 15 as a 15-min infusion), 179 (72%) patients were treated with streptokinase (127 as a 12-24 h infusion; 52 as a 2-h infusion), and two patients with urokinase (1 as a 12–24 h infusion; 1 as a 20-min infusion). The thrombolytic therapy was started less than 5 days after onset of symptoms in 127 (51%) patients and within 5 to 15 days after onset of symptoms in the remaining 122 (49%) patients. Lack of clinical and/or vascular pulmonary obstruction improvement led to repeat thrombolysis and surgical embolectomy in 20 and 13 patients, respectively. Initial haemodynamic instability, pulmonary vascular obstruction >70% and insertion of intracaval device were independent predictors of poor in-hospital evolution in multivariate analysis. Те, если тромбомассы не уменьшатся на фоне тромболизиса - или повторный или мех. удаление. Установка кава-фильтра (высокий риск фат. геморрагий) или сохранение тромбомасс в просвете ЛА может повлечь неблагоприятный интрагоспитальный исход. Из Eur Heart J. 2003 Aug;24(15):1447-54. In-hospital and long-term outcome after sub-massive and massive pulmonary embolism submitted to thrombolytic therapy. Meneveau N, Ming LP, Seronde MF, Mersin N, Schiele F, Caulfield F, Bernard Y, Bassand JP. Department of Cardiology, University Hospital Jean-Minjoz, Boulevard Fleming, 25030 Besancon Cedex, France
|
|
#3
09.10.2004, 10:19
|
|||
|
|||
|
IMHO, кава-фильтр необходим, т.к. выявлено наличие явного источника тромбоэмбола и никто не может поручиться, что при любом резком движении от него не оторвется еще кусок.
ЧТо касается эмболэктомии (из легочной артерии), то в Москве, насколько я знаю, этим занимается одна единственная специализированная бригада на базе 1 градской больницы, которую мы при необходимости вызываем на себя. Есть ли такая возможность в Новосибирске?
|
|
#4
09.10.2004, 11:22
|
|||
|
|||
|
Этот случай происходит в больнице, где я работаю внешним совместителем. То есть мало могу влиять на ход лечения. Но ситуацию с возможностью отсроченного тромболизиса я уже обсудил со старшим ординатором ОРИТ. Тромболитик там один – актилизе.
Кава - фильтр ставить не стали. Не разрешил профессор. Сослался на то, что тромб в бедренной вене не флотирует. Специалистов способных механически удалить тромб в этой больнице нет. Способен ли кто в городе, не знаю.
|
|
#5
09.10.2004, 11:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
 может из тазовых вен?
|
|
#6
09.10.2004, 19:26
|
|||
|
|||
|
Как профессор скажет, так и будет. Скажет, что крокодилы летают, значит летают.
Нет специалистов для удаления тромба из легочной артерии. Но как объяснял мне рентген – хирург, занимающийся установкой стентов, нет и специальных катетеров, которые и режут тромб, и собирают остатки тромба. Малый таз смотрели. Ничего там нет. Я это просто пропустил. Как и пропустил УЗИ сердца. Там признаки легочной гипертензии есть, хотя правый желудочек и не расширен до размеров левого.
|
|
#7
10.10.2004, 01:58
|
||||
|
||||
|
В данном случае стоит задача двух типов
1. Как вести пациенку с крупным по описанию седловидным тромбом, хотя если есть возможность, то хотелось бы взглянуть на картинку. 2. Как искать причину DVT 1. В отношении первого вопроса считаю, что эффективность тромболизиса в данном случае будет, как мне кажется, крайне низка и как таковых показаний для него нет. Тем не менее риск тромболизиса велик и можно эту пациентку просто убить. Вывод - тромболитики не давать. В отношении кава фильтра фопрос более чем спорный. К сожалению у молодого и активного пациента долговременное нахождение IVC фильтра приведет к еще большим проблемам. Если вы можете поставить временный фильтр, которые уже появились в нашем распоряжении, то тогда я с вами соглашусь, если нет - то забудьте о нем. Оставьте его для пациентов, с противопоказаниями для интикоагуляции (кровотечения, риск падения, пожилые люди с небольшое продолжительностью жизни) или для пациентов, у которых PE рецидивировала на фоне адекватной антикоагуляции. Давайте ей гепарин, или НМГ и сажайте ее пожизненно на Варфарин с INR 2-3. 2. В отношении плана обследования. Думаю, что начать нужно с катетеризации правого сердца с определением степени легочной гипертензии, коль таковая имеется и ответа на вызодилятаторы. Необходимо исследование факторов C, S, V Leiden, волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных антител. К сожалению, если данные исследования не были посланы в момент поступления (до начала антикоагуляции), то ценность их подлежит сомнению. Пациентке должны быть противопоказаны гормональные контрацептивы, ГЗТ и терапия эстрогенами.
|
|
|
|
#8
10.10.2004, 12:19
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#9
10.10.2004, 14:54
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Рутинное обследование на предмет тромбофилий никак не повлияет на дальнейшую тактику, тем более сейчас это и неинформативно. С уважением.
|
|
#10
10.10.2004, 23:59
|
||||
|
||||
|
Ну, что же коллеги, раз назревает интересная дискуссия, то давайте сформулируем вопрос. Насколько я понял вопрос, вызвавший разногласия заключается в том, улучшает ли тромболизис (в данном случае предложена rTPA) прогноз при РЕ у пациента со стабильной гемодинамикой (обычно под стабильной гемодинамикой понимают SBP более 90 и окклюзия менее 50% по данным ангиографии).
Не далее как 3 недели назад во время гранд раунда, который проводил доктор Самуэль Голдхабер (Samuel Z. Goldhaber) представляющий уважаемую нами Гарвардскую Школу, который кстати является одним из ярых противников троболитиков при РЕ в США довольно аргументировано отстаивал свою точку зрения. Как это не странно, но одним из основных аргументов противников троболитиков при РЕ (к коим я причисляю и себя) является цитированное Вами исследование MAPPET 3. Для того, чтобы точнее разобраться в результатах, которые были получены в процессе этого весьма непростого исследования, которое на сегодняшний день является самым большим. Позволю себе перечислить только некоторые проблемы и противоречия данного трайла 1. В исследование включались только тщательно отобранные пациенты (из исследования исключались пациенты с внутричерепными проблемами, высоким давлением, нарушением почем и печени, даже с позитивным тестом на окультную кровь). 2. В группе тромболитиком не было ни одного случая внутричерепных кровоизлияний, кумулятивный риск которых по данным многих исследлваний составляет 2-3%. Относительный риск развития серьезных кровотечения составляет по данным недавнего метанализа 2.11 (1.23-3.62), тогда как риск смерти статистически не различается. (1) 3. И, наконец самое важное, ни в одном исследваниии со времен UPET, не было показано статистически достоверное снижение смертности в группе тромболитиков. Не смогло это продемонстрировать и исследование MAPPET 3, в котором несмотря на существенный selection bias смертность в лечебной и контрольной группе не различалась. Различия удалось получить только по сурогатным конечным точкам. Сторонники тромболизиса могут конечно вспомнить исследование (2), в котором таки удалось статистически достоверно показать преимущества литиков. Проблема заключается в том, что в обеих группах было по 4 пациента и все пациенты в группе гепарина умерли к концу исследования. Прочитав это г. Зайцев и другие поклонники патогенитического подхода вероятно захотят объяснения. Почему же тромболитики так эффективные при ОИМ не приносят пользы у стабильных пациентов с РЕ. Ответ на этот вопрос вероятно заключается в том, что и при использовании гепарина и тромболитиков не происходит полной резорбции тромба, сама резорбция занимает несколько дней. Тромболитики лишь ускоряют процесс . Обратимся к эпидемиологическим данным (3). Риск смерти у пациента со стабильной гемодинамикой менее 5%. Риск развития фатального внутричерепного кровоизлияния по самым консервативным оценка составляет приблизительно 2%, таким образом легко подсчитать каким сущесвенным эффектом долен обладать тромболитик и как безопасен он должден быть, чтобы NNT составляло значение, легко перевариваемое современными врачами (ну для меня хотя бы менее 500). Вывод: В настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу тромболитиков у вациентов со стабильной гемодинамикой и РЕ. Для получения таких данных требуется проведение крупного исследования с количеством пациентов более 1000 и адекватной стратификацией риска. Литература: 1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353:1386-1389. 2. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes Garcia M, et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: a randomized controlled rrial. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:227-229. 3. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow?: treatment and prevention. Chest. 2002;122:1801-1817.
|
|
#11
11.10.2004, 00:12
|
||||
|
||||
|
Вот небольшой рассчет предпоагаемой эффективности тромболитиков
1. Риск смерти при лечении гепарином- 5% (возьмеем случая массивной РЕ) 2. Риск внутричерепных кровотечение 3 % 3. Предположим, что тромболитики снижают относительный риск смерти на 30% (очень смелое предположение скорее всего на практике это менее 10%) Пролечим 1000 пациентов промболитиками и 1000 пациентов просто гепарином 1. В группе гепарина умрет 50 человек 2. В группе тромболитиков умрет 25 человек, при этом 30 человек получат массивные внутричерепные кровоизлияния. Спасли 25, угробили 30. мне лично такое вмешательство не нравится, особенно если учеть, что при этом потратили 1.5М моих денег.
|
|
#12
11.10.2004, 09:55
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Alex,
Что касается MAPPET-3, то, безусловно, это исследование (как и любые другие) имеет недостатки, главный из которых – рафинированность. Значит, нам в своей практике надо тоже тщательнее отбирать больных для лизиса и не вводить пожилому пациенту с артериальной гипертензией и ИМТ менее 18.5 алтеплазу. И, кстати, отсутствие разницы по геморрагическим осложнениям в этом трайле этому подтверждение [1]. По результатам MAPPET – 3. Я, честно говоря, не представляю, какой этический комитет одобрит исследование, где будет запрещено пользоваться симпатомиметиками, интубировать трахею, проводить хирургическое удаление тромба или повторный тромболизис, чтобы получить различия в смертности. В группе гепарина «аварийных» лизисов было 32 vs. 9 в группе алтеплазы! Большинство геморрагических осложнений при тромболизисе связано с пункцией центральных вен. В UPET аж 45% и 26%! из них в связи с пункцией ЦВ (против 27% в группе гепарина). Я не понимаю, почему в наше время, когда спиральная КТ фактически вытеснила ангиопульмонографию, считают суммарные показатели геморрагических осложнений. Об этом стоит забыть и остановится на внутричерепных кровоизлияниях. Цифры, которые приводит уважаемый мною James E. Dalen - 2.1% все ВМК и 1.6% [2] фатальные, мне кажутся завышенными. (Откуда, кстати, 3%?). Почему риск ВМК при тромболизисе ТЭЛА выше, чем при инфаркте миокарда? Например, в другом обзоре [3], суммирующем данные пяти трайлов, частота ВМК составила 6 из 312 - 1.9% (95% ДИ 0.7 – 4.1%), 2 – фатальных. При этом учитывались ВМК до 14 дней после лизиса! И 2 из 6 произошли через 3 суток, т.е. связь с лизисом очень маловероятна. Суммируя все данные из трайлов, где была возможность выполнить КТ головного мозга, авторы получают риск ВМК 1.2% (95% ДИ 0.5 - 2.2%). Похоже на частоту при инфаркте миокарда. По поводу исследования Jerjes-Sanchez C. Но ведь ВСЕ четыре в группе лизиса выжили, в ВСЕ четыре в группе гепарина умерли! Даже Dalen, кажется, не против лизиса при «нестабильной» гемодинамике. Далее. Нельзя всех больных со стабильной гемодинамикой ставить в один ряд. Это все равно, что считать одинаковым прогноз у ВСЕХ больных с инфактом миокарда без кардиогенного шока. Поэтому необходимо искать маркеры неблагоприятно прогноза (ЭХОКГ, тропонины, pro-BNP и т.д.), выделять больных наибольшего риска и включать в новый трайл. Которого, кажется, не будет... Поэтому сейчас, отказываться от тромболизиса у многих больных (при тщательном отборе!) со стабильной гемодинамикой и правожелудочковой дисфункцией, IMHO, менее этично, чем проводить тромболизис, не имея достаточной доказательной базы. Кстати, считая «стоимость» тромболизиса vs. только гепарин, необходимо учитывать возможность «аварийного» лизиса, а также то, что в России фактически отсутствует возможность эмболэктомии и катетерной дестукции. С уважением. P.S. Я раньше считал, что Goldhaber ярый сторонник тромболизиса, в отличие от Dalen - a. Во всяком случае по его обзорам он скорее сторонник. 1. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G. et al. Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism-3 Trial Investigators. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002; 347 (15) 1143-50 2. Dalen JE, Alpert JS, Hirsh J. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism: is it effective? Is it safe? When is it indicated? Arch. Intern. Med.1997; 157:2550 -56 3. Kanter DS, Mikkola K M. Patel SR et al. Thrombolytic Therapy for Pulmonary Embolism. Frequency of Intracranial Hemorrhage and Associated Risk Factors. CHEST 1997; 111:1241-45
|
|
#13
11.10.2004, 10:56
|
||||
|
||||
|
Из недавнего по теме - мета-анализ:
Circulation. 2004 Aug 10;110(6):744-9. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. School of Medicine and Pharmacology, University of Western Australia, Perth, West Australia. BACKGROUND: Randomized trials and meta-analyses have reached conflicting conclusions about the role of thrombolytic therapy for the treatment of acute pulmonary embolism. METHODS AND RESULTS: We performed a meta-analysis of all randomized trials comparing thrombolytic therapy with heparin in patients with acute pulmonary embolism. Eleven trials, involving 748 patients, were included. Compared with heparin, thrombolytic therapy was associated with a nonsignificant reduction in recurrent pulmonary embolism or death (6.7% versus 9.6%; OR 0.67, 95% CI 0.40 to 1.12, P for heterogeneity=0.48), a nonsignificant increase in major bleeding (9.1% versus 6.1%; OR 1.42, 95% CI 0.81 to 2.46), and a significant increase in nonmajor bleeding (22.7% versus 10.0%; OR 2.63, 95% CI 1.53 to 4.54; number needed to harm=8). Thrombolytic therapy compared with heparin was associated with a significant reduction in recurrent pulmonary embolism or death in trials that also enrolled patients with major (hemodynamically unstable) pulmonary embolism (9.4% versus 19.0%; OR 0.45, 95% CI 0.22 to 0.92; number needed to treat=10) but not in trials that excluded these patients (5.3% versus 4.8%; OR 1.07, 95% CI 0.50 to 2.30), with significant heterogeneity between these 2 groups of trials (P=0.10). CONCLUSIONS: Currently available data provide no evidence for a benefit of thrombolytic therapy compared with heparin for the initial treatment of unselected patients with acute pulmonary embolism. A benefit is suggested in those at highest risk of recurrence or death. The number of patients enrolled in randomized trials to date is modest, and further evaluation of the efficacy and safety of thrombolytic therapy for the treatment of high-risk patients with acute pulmonary embolism appears warranted.
|
|
#14
11.10.2004, 11:05
|
||||
|
||||
|
Фрагменты недавних дискуссий экспертов:
Journal of Thrombosis and Haemostasis Volume 1 Issue 6 Page 1127 - June 2003 DEBATE Thrombolysis in submassive pulmonary embolism? Yes S. Konstantinides More than 30 years have passed since the first reports on the use of thrombolytic agents in acute pulmonary embolism (PE). During this time, experimental studies, clinical observations and randomized trials consistently demonstrated the favorable effects of thrombolysis on angiographic, hemodynamic, and scintigraphic parameters of patients with acute PE. However, this evidence has not been translated into a wide clinical acceptance of thrombolytic agents by the clinicians caring for patients with acute PE. At present, the 'thrombolysis debate' focuses on the patients with submassive PE, i.e. those patients who present with echocardiographic evidence of right ventricular enlargement and/or hypokinesis but have no hemodynamic instability (i.e. persistent hypotension or shock) at diagnosis. Opposition to the use of thrombolysis in this patient population can be summarized in the following points: (1) the hemodynamic benefits of thrombolytic agents are short-lasting; (2) thrombolysis is potentially life-threatening treatment due to its high bleeding risk; and (3) with the exception of massive PE resulting in cardiogenic shock, thrombolytic therapy of PE does not reduce in-hospital or long-term mortality compared to heparin alone. In fact, the existing data appear to support these conclusions at first sight. However, when carefully examined in their context, the results of the studies on PE management and prognosis actually support the use of thrombolysis in addition to heparin anticoagulation in patients with submassive PE... ...Dysfunction and failure of the right ventricle has been recognized as the crucial event in the pathophysiology of acute PE. For example, the presence of acute right ventricular dilatation was reported to be associated with increased in-hospital mortality in patients presenting with suspected PE. Recently, two large multicenter registries and a prospective cohort study confirmed that clinical, hemodynamic and echocardiographic findings indicating overt or impending right heart failure (i.e. massive or submassive PE) independently predict an adverse outcome (mortality rate, 8% or higher) during the hospital stay. In comparison, the risk of death from acute PE is less than 1% in the absence of such findings. Importantly, the Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism (MAPPET) registry also found that early thrombolytic treatment of clinically stable patients with echocardiographic evidence of impending right heart failure was associated with an almost 50% reduction in the risk of in-hospital death. Although this was not a randomized trial, its findings in a large patient population provided a first link between the hemodynamic benefits of thrombolysis and (possibly) a favorable impact on the prognosis of patients with submassive PE. These results helped identify a group of high-risk patients who might be most likely to benefit from rapid clot lysis before the development of right ventricular decompensation and cardiogenic shock. The promising observations from the MAPPET registry provided the background for the recently published MAPPET-3 Study, the largest prospective randomized thrombolysis trial to-date. Patients included in MAPPET-3 had acute submassive PE with evidence of pulmonary hypertension and/or right ventricular dysfunction. The 256 patients enrolled were randomly asigned to receive alteplase or placebo with concomitant heparin anticoagulation. The primary end point of the study was in-hospital death or need for escalation of treatment, defined as catecholamine administration, emergency thrombolysis, endotracheal intubation, cardiopulmonary resuscitation, or emergency surgical embolectomy or catheter thrombus fragmentation. Alteplase treatment reduced the incidence of the primary end point from 25 to 11%, a highly significant difference. Although in-hospital mortality was not significantly different between the alteplase and the heparin-only group, this study showed for the first time that early treatment with alteplase can improve the clinical course of patients with acute submassive PE, and particularly that it can reduce the risk of clinical deterioration requiring emergency thrombolysis. Importantly, no fatal or cerebral bleeding episodes were observed in the alteplase group. This fact indicates that thrombolysis can be safe in patients who have no contraindications to this type of treatment. At present, it is uncertain whether further large thrombolysis trials will be conducted in the future, and if they will show a survival benefit for patients with submassive PE. On the other hand, it needs to be emphasized that composite end points assessing both mortality and major complications (requiring emergency treatment) have become the standard means of assessing the patients' outcome in major therapeutic trials. This is partly due to ethical considerations which require that everything be done to protect the lives of the patients enrolled. In fact, the results of MAPPET-3 suggest that prompt escalation of therapy in response to clinical or hemodynamic deterioration could rescue many lives even in the group initially treated with heparin alone. In conclusion, it can be stated at present that we have found the answers to some of the critical questions concerning the management of PE. In particular, evidence has recently accumulated that patients with acute sumbassive PE have a mortality risk which is high enough to require more aggressive treatment than heparin alone. As an alternative to echocardiography, simple laboratory tools, particularly cardiac troponins I and T, have been developed for identifying high-risk patients, and they have already been shown to predict the outcome of patients with confirmed PE. Based on these considerations, if echocardiography reveals the presence of right ventricular dysfunction, and particularly if cardiac troponin I or T levels in serum are also elevated, the diagnosis of submassive (or massive) PE can be made without seeking confirmation by time-consuming imaging procedures. Treatment should be instituted promptly or heparin anticoagulation continued, if already started. On the basis of the MAPPET-3 data, thrombolytic treatment should strongly be considered, even if blood pressure is (still) normal. On the other hand, if it is initially decided to proceed with 'watchful waiting' in a patient with submassive PE, close monitoring in the ICU is mandatory and emergency thrombolysis is warranted as soon as the patient's condition appears to deteriorate.
|
|
#15
11.10.2004, 11:15
|
||||
|
||||
|
Journal of Thrombosis and Haemostasis
Volume 1 Issue 6 Page 1130 - June 2003 DEBATE Thrombolysis in submassive pulmonary embolism? No J. E. Dalen Thrombolytic therapy leads to a more rapid rate of resolution of pulmonary embolic obstruction then standard therapy with heparin. This has been documented by angiography, lung scans, and echocardiography. This being true, why isn't thrombolytic therapy indicated in all patients with pulmonary embolism (PE)? There are two major drawbacks of thrombolytic therapy as compared to heparin: increased major bleeding complications and increased cost. Given these two disadvantages, thrombolytic therapy could only be recommended if it was shown to decrease the mortality or morbidity of pulmonary embolism (PE). Despite nearly four decades of study, thrombolytic therapy has not been shown to decrease the mortality or the morbidity of acute PE. Effect of thrombolytic therapy on the mortality of haemodynamically stable PE patients The principal cause of death in patients with PE who are hemodynamically stable when therapy is begun is recurrent PE. Therefore, thrombolytic therapy would decrease the mortality of hemodynamically stable PE patients only if it decreased the rate of recurrent PE. In studies where recurrent PE has been documented by follow-up lung scans or pulmonary angiograms, there has been no difference between patients treated with thrombolytics or heparin. Given the available data, it would not be appropriate to recommend thrombolytic therapy for PE patients who are hemodynamically stable, for whom the mortality with heparin therapy is less than 5%. However, it has been shown that a subset of PE patients who are hemodynamically stable, those who have echocardiographic evidence of right ventricular dysfunction (RVD), have a higher mortality than those without RVD. In three reports the mortality of PE in 167 patients without shock, but with RVD was 4% compared to 0.9% in 216 patients without RVD. In a report from a multicenter registry, Konstantinides et al. reported the mortality of 719 PE patients who were hemodynamically stable. The mortality in those with RVD was 10%, compared to 4.1% in those without RVD. This increased mortality in patients with evidence of RV dysfunction has led to recommendations for thrombolytic therapy in this subset of patients. Given that approximately 50% of all PE patients have RV dysfunction, the efficacy of this recommendation needs to be validated. Effect of thrombolytic therapy on the mortality of haemodynamically stable PE patients with right ventricular dysfunction. Hamel et al. reported data on the treatment of PE from a registry in France. In this report, 153 consecutive patients with massive PE were treated with heparin or thrombolytic therapy depending on the decision of the treating physician in this non-randomized observational study. Sixty-four patients treated with thrombolytic therapy were matched by echocardiographic evidence of RV dysfunction with 64 patients treated with heparin. In addition to comparable echocardiographic findings, the two groups were evenly matched by age, lung-scan findings, and the presence of associated cardiac and pulmonary disease. The mortality in the 64 patients treated with thrombolytics was 6%; there were no deaths in those treated with heparin. The rate of recurrent PE was the same in both groups. These results do not support the use of thrombolytic therapy in PE patients with RVD who are hemodynamically stable. The first randomized clinical trial of heparin vs. thrombolytic therapy (alteplase) in PE patients with echocardiographic evidence of right ventricular dysfunction without shock was reported by Konstantinides et al. The mortality in 118 patients randomized to receive alteplase plus heparin (3.4%) was not significantly different than the mortality in 138 patients receiving heparin alone (2.2%). However, in-hospital death was not the primary end point in this important study. The primary end point was in-hospital death or 'clinical deterioration requiring an escalation of treatment.' Escalation of treatment occurred in 24.6% of heparin patients, compared to 10.2% of the alteplase patients (P = 0.004). This significant difference in the rate of escalation of treatment was due to the use of secondary thrombolysis in 23% of the patients randomized to heparin compared to 7.6% in those treated with alteplase (P = 0.001). The primary indication for secondary thrombolysis was 'worsening clinical symptoms, particularly dyspnea.' The protocol permitted breaking the randomization code if secondary thrombolysis was elected. In this long awaited randomized clinical trial there was no difference in the mortality or in the rate of recurrent PE in patients randomized to receive heparin with or without alteplase. The patients who had the lowest mortality were those who were randomized to heparin alone, with the possibility of secondary thrombolysis if needed. Of the 138 patients randomized to heparin, 106 were able to avoid the potential complications as well as the additional cost of thrombolytic therapy. Impact of thrombolytic therapy on the morbidity of PE In patients who survive acute PE, morbidity may occur due to unresolved pulmonary embolic obstruction, or to recurrent PE. As noted, there is clear evidence that thrombolytic therapy increases the early resolution rate of pulmonary embolic obstruction as assessed by repeat lung scans or pulmonary angiograms 24 h after therapy. However the degree of resolution 24 h after thrombolytic therapy is far from complete. In the UPET, the degree of resolution as assessed by lung scans 24 h after urokinase therapy was 24% compared to 8% in patients treated with heparin. Follow-up scans 24 h after treatment with rt-PA have also demonstrated incomplete resolution. The incomplete resolution of pulmonary emboli as compared to more complete resolution of coronary artery thrombi may be due to the younger age of coronary thrombi as compared to pulmonary emboli. Coronary thrombi are minutes to hours old when treated with thrombolytics, whereas pulmonary emboli represent former venous thrombi that may be days or weeks old. Thrombolytic therapy could impact the morbidity of PE if the greater degree of embolic resolution noted 24 h after treatment persisted. In the UPET trial, lung scans were repeated 2 weeks, and 1 year after treatment... the degree of embolic resolution 2 weeks and at 1 year after treatment was the same in patients treated with heparin or urokinase. The more rapid early resolution of embolic obstruction seen with thrombolytic therapy does not persist after 24 h. Therefore there is no reduction in morbidity due to more complete resolution of embolic obstruction in patients treated with thrombolytic therapy.
|
Линейный вид
