SOFA APACHE2 SAPS

[DmitryTro]

Пути только два. Либо мы продолжаем всю жизнь рассуждать о выраженности синдрома эндогенной интоксикации (= больной болеет), в педиатрическом варианте - ребенок токсичен, либо мы пользуемся клиническими шкалами в повседневной работе.
Использовать ли шкалы в клинических исследованиях - это вопрос дизайна исследования: как Вы будете характеризовать группы пациентов и будете ли Вы чего-то сравнивать.
Другой вопрос ежедневная практика. Дословно говоря об APACHEII (Knaus WA, Draper EA, et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Critical Care Medicine. 1985; 13:818-829) - авторы предложили описанную шкалу вместе с точным описанием заболевания для прогностической стратификации пациента и помощи исследователям для оценки эффективности в сравнении методов лечения (в том числе и новых), для оценки использования ресурсов ОРИТ и сравнения эффективности интенсивной терапии между разными госпиталями.
Я не представляю, как можно использовать выводы из публикаций, если в характеристике Ваших групп пациентов нет клинических шкал. А как можно проанализировать эффективность работы ОРИТ, неужели по индексу Кальф-Калифа?
Другое дело, что шкалы не универсальны, и обсуждать нужно конкретную шкалу и ее применимость (прежде всего я бы посчитал чувствительность/специфичность конкретной шкалы в условиях работы конкретного отделения).
Пусть Вас не смущают причинно-следственные связи шкалы-сверстника доказательной медицины. Присваивание веса признаку весьма сложный вопрос в статистике и это был выбор авторов (он радикально изменился в APACHE III). Однако, выбор авторов был обоснован и валидность шкалы доказана двадцатилетней практикой и тысячами публикаций.
Представьте, в Вашем отделении нет "ночных сторожей", имеется вменяемая лаборатория, общепринято в соответствии с протоколами считать и вносить в истории болезни шкалы. Вы же сможете обосновать и дорогостоящую терапию (рекомендации по применению дротрекогина при высоких значениях шкал), и выбор антибиотикотерапии по российским рекомендациям, и операционную эффективность, планировать закупки оснащения, препаратов, и ...., аж дух захватило, компетентность организации потоков пациентов и компетентность управления.
Только благодаря шкалам 80-х годов удалось выяснить, что повышение креатинина до 0,2 ммол/л уже значимо ухудшает прогноз и данный критерий лег впоследствии в основу классификации ОПН RIFLE (ADQI).

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

Остается впечатление некоторой хаотичности многих позиций и того, что авторы не особо обращали внимамние на причинно-следственные связи многих показателей.

Уважаемый Александр, пожалуйста, поясните подробнее, что Вам кажется хаотичным?
Изначально для создания шкалы были взяты данные пациентов из многих больниц, и ориентировались только на данные всегда доступные в любом реанимационном отделении (этим то и ценна шкала - от Урюпинска до Нью-Йорка). Изучив распределение признаков, предложили перекодировку (баллы). А в дальнейшем - регрессивнный (пошаговая регрессия) анализ (в статистике правит бал нулевая гипотеза, а не умозрительные причинно-следственные связи).

Сообщение от zubarew

Для меня пока загадка, почему в шкале APACHE на сердечную недостаточноость NYHA класс IV или СПИД накидывается столько же баллов, сколько, скажем и на возраст 65 - 74 года ..

Как итог, на имеющейся выборке - получена регрессия с определенными коэффициентами. Шкала многократно проверялась на разных реанимационных выборках и продемонстрировала высокую чувствительность (97%) и низкую специфичность (49%).

Низкая специфичность шкалы в целом есть прямое следствие включения в нее нескольких неспецифичных и лабильных показателей, таких как температура и ЧСС. У меня также есть большие сомнения о целесообразности включения в шкалы тяжести количества лейкоцитов и показателей электролитного баланса.
Мне довелось участвовать в нескольких исследованиях, где в качестве комплексного показателя тяжести состояния мы пользовались шкалами APACHE II, SAPS II. Мы использовали ROC-анализ, также изучали корреляцию с уровнями цитокинов в крови, просто сравнивали значения шкал тяжести у выживших и умерших больных. Получали то же самое - низкую специфичность этих шкал (выжившие-умершие), // точно также низкую специфичность демонстрировали многие включенные показатели в отдельности - уровень лейкоцитов, значения электролитного баланса и проч // Гораздо большую специфичность (и вообще площадь под ROC-кривой), демонстрировала шкала органной дисфункции SOFA. Причем (здесь не закидайте меня камнями) мы ее использовали в исследованиях на разных категориях больных, не только с сепсисом.
Конечно, шкалы APACHE II и SAPS II это общепринятый стандарт. В клинических исследованиях без них нкак не обойтись. Если говорится, что средний балл по APACHE II в популяции был, скажем, 20 баллов, сразу понятно о чем идет речь. Но нужны ли они в повседневной рутинной практике, для меня лично большой вопрос. Шкалы APACHE II и даже SAPS II очень громоздки и неудобны в использовании. Навязывание этих шкал для обязательного ежедневного использования сильно усложнит жизнь палатного врача (и без того нелегкую - бывает так забегаешься и дневники не успеваешь написать).
В некоторых субпопуляциях использование действительно оправдано, не спорю, но не каждый день. Иначе энтузиазм быстро угасает. Как в случае любого другого исследования, нужно отчетливо представлять для чего проводится оценка по шкале тяжести. Будь то принятие решения о назначении/смене антибиотика или назначение АПС.
Вообще, к слову, на сайте guideline.gov по запросу APACHE II, только два гайдлайна - Drotrecogin alfa (activated) for severe sepsis. и Acute pancreatitis.

Спасибо кстати, Дмитрий, за интересный текст, который Вы прикрепили немного выше. Позволю себе выделить в этом тексте несколько моментов

При тестировании модели (APACHE II) на базе данных оригинальной разработки площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC – Area Under Receiver Operator Curve) была равна 0,863. При тестировании системы на большой выборке пациентов из Великобритании и Ирландии (8796 пациентов из 26 ОРИТ, 1992) калибровочная статистика выявила значительную разницу между моделью и реальной выборкой пациентов [7]. Начиная с этого исследования, несколько исследований продемонстрировали похожий феномен на разном числе подгрупп больных реанимационного профиля.

... и дальше

Логистическая регрессия выявила, что увеличивающееся в динамике количество баллов по шкале MODS имеет большее прогностическое значение, чем число баллов по MODS при поступлении в ОРИТ.
... оценка по MODS при поступлении в ОРИТ показала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE II среди этих пациентов. Площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) в разработке модели и ее проверке была равна 0,936 и 0,928, показав тем самым отличную разрешающую способность системы в этой группе пациентов.

Шкалы MODS и SOFA удобны в использовании и вполне подходят для динамической оценки состояния тяжести больных в ОРИТ. Несколько пунктов, легко запоминаются, легко воспроизводятся. Все лабораторные методики доступны. Никакой шелухи.

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

Низкая специфичность шкалы в целом есть прямое следствие включения в нее нескольких неспецифичных и лабильных показателей, таких как температура и ЧСС. У меня также есть большие сомнения о целесообразности включения в шкалы тяжести количества лейкоцитов и показателей электролитного баланса.

Для всех общих шкал характерна низкая специфичность. Хотя, при выполнении технологии - для APACHEII - худшие показатели за первые сутки - специфичность значимо повышается. Применение более частных (специфических) шкал существенно повышает предсказательную ценность. К примеру, шкала по менингококковой инфекции, предложенная нами в 93 году, стабильно продолжает набирать более 87% специфичности и 96% чувствительности как на ретроспективном материале, так и при проспективной работе во всех специализированных реанимациях (средняя площадь под кривой 0,96).
Если Вы хотите обсуждать вклад конкретных переменных - необходима, как минимум, выборка авторов и Ваша. Шкалы, прежде всего, авторские предложения (я не говорю о статистическом аппарате - математики постоянно критикуют статистику в медицине). Мы не можем модифицировать шкалу - это равноценно созданию новой. Но мы можем предложить свои коэффициенты.
Напомню, клиническая часть APACHE - родом из реанимаций 70х, все остальные варианты - только уточнение коэффициентов регрессий. Повторюсь, в первую очередь, я бы пересчитал коэффициенты для каждого отделения.
Давайте еще раз вспомним свойства APACHEII: худшие показатели за первые 24 часа при поступлении в реанимацию, за исключением кардиореанимации и смерти в первые 16 часов поступления, при этом авторы считали, что добились цели стратификации пациентов (предел летальности 50%), но не рекомендовали для индивидуального предсказания. Наш опыт использования: характеристика групп пациентов, обоснование дорогостоящих препаратов, обоснование расходных материалов, и, пользуясь авторитетом шкалы, - аргументация в спорах с хирургами (даже они слышали эту аббревиатуру) о необходимости операции. Краткий вывод: "эпидемиологическое" применение (не представляю, как можно написать отчет отделения, не охарактеризовав и не сравнив группы пациентов), шантаж смежников и руководства используя авторитет шкалы, и сравнение с другими популяциями (статьи). В 15 ГКБ для этих же целей традиционно используется SAPSII (это идет еще из РНЦХ, откуда родом Ю.В.Никифоров - проще считать). Лично для меня - данная и другие шкалы - аргумент (естественно с клиникой и RIFLE) при обосновании почечноподдерживающей терапии.

Сообщение от zubarew

Шкалы APACHE II и даже SAPS II очень громоздки и неудобны в использовании.

Если компьютер или КПК под рукой (либо склерозник под стеклом стола) и я принимал пациента, то подсчет APACHE\SAPS не занимает более 1 минуты за чашкой кофе по получении биохимических анализов.

Сообщение от zubarew

также изучали корреляцию с уровнями цитокинов в крови...

Не представляю, как сформулировать нулевую гипотезу с учетом цикличности и необязательности выявления цитокинов даже при тяжелом септическом шоке.

Сообщение от zubarew

В некоторых субпопуляциях использование действительно оправдано, не спорю, но не каждый день.

Это как рыба второй свежести... Или считаем и используем (анализируем группы пациентов, аргументируем, фиксируем в истории болезни), или это будет только показуха для диссера (получится статистическая проблема смещенной выборки и ценность анализа существенно снизится).

Никак не дойдут руки совместить все шкалы, ведь большинство одних и тех же параметров используются в большинстве шкал. Надо бы накорябать форму, хотя бы в html, чтобы вводить реальные числа (а не выбирать интервалы, это бы здорово помогло для последующего анализа), а на выходе получать результаты всех шкал.

Замечательно, что Вы попробовали основные клинические шкалы и сделали для себя вывод, основываясь на Вашей практике, организации Вашего отделения и т.д.

Дмитрий, я только высказал свое впечатление, которое основано на небольшом опыте использования вышеупомянутых шкал. В общей сложности, в нескольких исследованиях я имел возможность оценить данные примерно 1000 пациентов. Мы во всех случаях изучали совершенно другие проблемы интенсивной терапии, а шкалы тяжести использовали для характеристики включенных больных и сравнения субпопуляций. Просто во всех случаях приходилось сравнивать выживших и умерших больных и по шкалам APACHE II и SAPS II не всегда мы получали то, что ожидали (в отличие, скажем, от шкал SOFA и MODS).
Потом уже, интереса ради, провели ROC-анализ различных показателей и шкал. Получили то, что получили - AUROC у шкал SAPS II и APACHE II была всегда значимо меньше, чем у шкаал MODS и SOFA.
То же самое с маркерами системного воспаления - изучаем цитокиновый спектр и еще несколько маркеров в динамике, сопоставляем их с исходом и комплексными показателями тяжести состояния больных. Цель - определение цитокинового спектра, возможной диагностической и прогностической ценности каждого цитокина в отдельности при различных критических состояниях. Также выявляем различные косвенные показатели, которые бы коррелировали с уровнем того или иного цитокина в крови. // Здесь следует оговориться, что при некоторых состояниях отдельные маркеры системного воспаления, например прокальцитонин, показывали достаточно серьезную прогностическую и диагностическую ценность. В последнее время даже появляются исследования, в которых уровень отдельных цитокинов брался как один из суррогатных показателей исхода. //

Я не предлагаю революцию, отнюдь. Шкалы тяжести APACHE II и SAPS II широко распространены, на слуху. Это стандарт для комплексной оценки тяжести состояния больных и так будет, скорее всего, и дальше. Как-то использовать в дальнейшем тот материал по шкалам, который мы (между делом) получили в разных исследованиях, мысли пока тоже не было. Но некоторые вопросы к упомянутым шкалам у меня лично остаются.

Использование шкал в отчетах, обосновании дорогостоящих препаратов или в спорах со смежниками, это, судя по всему, ваша собственная инициатива. Но использование в этих случаях формализованного подхода, безусловно, практика правильная. Но опять же, мое мнение, шкалы APACHE II и SAPS II, за неимением лучшего, подходят для решения разовых задач. А для оценки динамики больше подходят шкалы MODS и SOFA. И, по возможности, чаще использовать специализированные шкалы, такие как TRISS, CPISS итп.

Сообщение от DmitryTro

подсчет APACHE\SAPS не занимает более 1 минуты за чашкой кофе по получении биохимических анализов.

А у меня занимает, обычно, минуты 3 (умножить на 6-8 больных). У кого-то такой подсчет, наверняка, будет связан с еще большими сложностями.

Сообщение от DmitryTro

Никак не дойдут руки совместить все шкалы, ведь большинство одних и тех же параметров используются в большинстве шкал. Надо бы накорябать форму, хотя бы в html, чтобы вводить реальные числа (а не выбирать интервалы, это бы здорово помогло для последующего анализа), а на выходе получать результаты всех шкал.

Интересная мысль. Меня она как-то не посещала. Сделать можно (HTML/JScript).

[DmitryTro]

Уважаемый Александр, мы говорим абсолютно об одном и том же.
Шкалы MODS и SOFA ближе к нам не только по времени, но по парадигме доказательной медицины и цитокинов. Было бы обидно, если бы мы не видели прогресса в ОРИТ да и в шкалах (хотя есть и обратное мнение).

Сообщение от zubarew

...отдельные маркеры системного воспаления, например прокальцитонин, показывали достаточно серьезную прогностическую и диагностическую ценность

Точно подмечено, что динамика некоторых параметров более точно отражает патофизиологический процесс (и результат). В моей молодости (ах как давно это было), уровень эндотоксина при поступлении (до старта антибиотикотерапии) практически полностью определял как исход менингоккемии, так и выбор терапевтической тактики. Так и динамика прокальциотонина (да и абсолютные значения) более тесно коррелирует с выраженностью СВР (не совсем корректно - первый - производное от второго), чем определение того, что должно работать межклеточно, а не болтаться в кровотоке, то появляясь, то исчезая. Не сочтите за хвастовство, но наша группа впервые в РФ клинически определяла цитокины, и мы так же столкнулись с неоднозначной трактовкой концентраций цитокинов у реанимационных пациентов.

Сообщение от zubarew

Как-то использовать в дальнейшем тот материал по шкалам, который мы (между делом) получили в разных исследованиях, мысли пока тоже не было. Но некоторые вопросы к упомянутым шкалам у меня лично остаются.

Никто не идеализирует известные шкалы, здорово, что время определило из место и значимость. Если вам удалось разработать свои регрессии и они доступны в рутинной работе (не гранд, не диссер), то это эдорово - известно множество местных шкал, которые играют существенную роль в организации процесса в конкретном учреждении, а возможно, их можно применить и более широко (к примеру - шкала POSSUM - творчество Ливерпульского госпиталя Broadgreen).

Сообщение от zubarew

...шкалы APACHE II и SAPS II, за неимением лучшего, подходят для решения разовых задач. А для оценки динамики больше подходят шкалы MODS и SOFA. И, по возможности, чаще использовать специализированные шкалы, такие как TRISS, CPISS итп.

Стоп, стоп, стоп.... APACHEII и SAPSII никогда не создавались для оценки динамики, и если кто-то хочет их так использовать, то он должен присвоить им свое имя и доказать их валидность.
Популяция пациентов и лечебный процесс будут диктовать выбор шкал. Если все ваши пациенты со СПОН и СВР - ваш выбор MODS\SOFA, если панкреонекрозы -Рансона/Нью-Йорская и т.д. Кардиореанимация имеет совершенно другие критерии. У APACHEII и SAPSII - одно серьезное преимущество - известность, но у более молодых шкал есть хороший шанс их потеснить.
Мне понравился Ваш путь: попробовать несколько и сделать вывод для себя.
По поводу единого калькулятора шкал - необходим более компактный дизайн форм (преимущественный размер экранов КПК 320х240), да и на весь экран мало кто браузер разворачивает во время записи в историю болезни, затем лучше все собрать в chm, желательна запись логов (txt\xml), как альтернатива - формы в pdf.

[nick_og]

Дорогие коллеги
Увидел вашу дискуссию и решил поделиться ссылкой. На данном ресурсе великое множество шкал с возможностью их получения в виде exel-считалки. Данный сайт требует бесплатной регистрации. Вот ссылка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Буду рад если кому-нибудь она поможет.
С уважением
Д-р Оганесян

[DmitryTro]

Сообщение от nick_og

Увидел вашу дискуссию и решил поделиться ссылкой...

Ресурс Institute for Algorithmic Medicine действительно заслуживает повторного упоминания (предыдущая ссылка на стр.1). Причем данный ресурс ценен не столько exel'ьными шаблонами, а краткими описаниями первоисточника с литературными ссылками и катологизацией алгоритмов по разделам.

[nick_og]

Увидел.
Простите за повтор!
С уважением д-р Оганесян

Очень интересная шкала. Объединенная оценка количества и качества сознания (седации и делирия), соответственно, состоит из двух уровней оценки.

Ely EW et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286: 2701-2710

http://rapidshare.com/files/136099442/cam-icu.doc.html

[microbb]

Здесь тоже хорошо описаны шкалы оценки тяжести [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]