Тактика ведения пациента с трехсосудистым поражением коронарных артерий

[Igor73]

ВТК уж очень "красивая". Даже поставив туда стент и держа в голове ее закрытие (рестеноз/тромбоз) мы пациенту навредим не сильно, т.к., скорее всего, она инфаркт-свзяанная (almost OAT).

[DmitryTro]

Свозите на фиброскан (по Москве от 4000рублей, работает штук 30 этих специализированных узи-ящиков). С большой вероятностью получите F3-4 и всерьез приступите к обсуждению возможности (финансовой) противовирусной терапии, продолжая постоянно настаивать на гликемическом контроле. Резистентность к плавиксу сомнительна, облигатность не назначения статинов еще более сомнительна.

[easl]

Светло у Вас на "Огоньке"! Не видно ни зги! Хотя бы аббревиатуры расшифруйте
Отставлю в сторону сугубо кадиологические проблемы (консервативные, хирургические).
Для начала:
1. вирусная нагрузка, генотип особой роли на сегодня не играют - это нужно, но в порядке планового обследования;
2. хотелось бы знать соотношение АЛТ/АСТ, ГГТ , развернутый анализ крови, коагулограмму (МНО, протромбин) нативно, данные УЗИ(портальная система, селезеночная вена), ФГДС(вены пищевода)
3. что сейчас получает больной
Пока так.
Фиброскан - тоже информация, но это дело новое и весьма-весьма интегральное: данные ультразвуковой эластометрии и функциональное состояние печени насколько достоверно соотносятся(???).
У меня товарищ с F 3-4 на ПВТ через день летает уже полгода.

[DmitryTro]

"данные ультразвуковой эластометрии и функциональное состояние печени насколько достоверно соотносятся(???)."
Так же как и с гистологией биоптата
Сейчас кардиологи доголосуют и интервенцируют, вот у пациента ничего кроме фибротеста/актитеста и не останется.
А что такое "коагулограмма ... нативно?"

[easl]

Биопсия все же дает больше информации: степень стеатоза, гиперхромию, степень перестройки печеночной ткани (порто-портальные, порто-центральные септы), степень гистологической активности и т.д. Хороший морфолог еще много чего опишет. В конечном итоге, в купе с лабораторными данными, можно достовернее представить резервные возможности органа, стадию и степень активности инфекционного процесса и, соответственно, целесообразность/возможность/невозможность отсрочки ПВТ.

[easl]

Я не знаю, получает ли пациент сейчас какие-либо препараты или нет. Прием медикаментов, изменяющих свертываемость, повышаюших показатели билирубина, АЛТ, ГГТ, вызывающих даже минимальный гемолиз приведут к извращению результатов Acti-Fibro test в сторону завышения степеней активности и фиброза. Потому "нативно", т.е. вне приема медикаментов хотя бы 10 дней. С другой стороны, чтобы посчитать грубо по различным вариантам тестов для оценки фиброза опять же надо "нативно".
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[easl]

Далее.
Если ПВТ в дальнейшем планируется (я примеряю на себя), то мне(условно) нужна максимально возможная соматическая переносимость этой терапии при минимуме дополнительного медикаментозного воздействия. У таких пациентов (высокий >2 фиброз, диабет, стеатоз) даже при хорошем раскладе ПВТ изначально планирется на срок +24 недели от стандарта (там, где 24 нед. - на 48, где 48 нед. - на 72).
Какой из предлагаемых методов лечения в лучшей степени подходит для решения последующих задач и кардиологами и инфекционистами?
Мне пока видится стентирование +ОМТ.
При АКШ надо учитывать и наркозный риск.

[DmitryTro]

Спасибо за кальку "нативный"!
Наркозный риск не стал бы преувеличивать. А вот дальнейшая кооперация кардиолога-эндокринолога-гепатолога(инфекциониста?) мне технически (финансово) видится весьма сложной в московских условиях.

[Abugov]

Сообщение от Igor73

1. Стентируем ОА, через 2-3 мес стресс-ЭхоКГ и при положительной пробе ТБКА ишемия-связанной артерии.
2. Стент в ОА и ПНА.
3. Полная реваскуляризация.

Что-то меня ПНА не впечатлила. А вот ПКА - может быть.

[dmblok]

Сообщение от DmitryTro

Резистентность к плавиксу сомнительна, облигатность не назначения статинов еще более сомнительна.

Ценная информация. Уважаемые DmitryTro и Юсиф. Не порекомендуете ли, какую-нибудь литературу почитать по данному вопросу. Что-нибудь не очень затейливое, для Ваших весьма "недалеких" коллег.
Спасибо.

[easl]

Резистентность к плавиксу сомнительна, облигатность не назначения статинов еще более сомнительна.
-----------------------------------------------------------
Если Дмитрий "кальку" сделает, то я пойму медицинский смысл этой фразы.

[DmitryTro]

А это я, стараясь никого не обидеть, хотел сказать, что факт гепатита С не является противопоказанием к применению как клопидогреля, так и статинов.
Конечно, единичные постпродажные сообщения о НЯ "гепатит" имеются, что у одного, что у других, так же как хорошо известно и о лекарственных взаимодействиях и лабораторных изменениях. Но ни в одном из современных толстых импортных "гепатологических кирпичей" и гайдов абсолютных противопоказаний не встречал.
Из свежего - HCV Replication and Statin Pleotropism: An Adjuvant Treatment? DM Torres, SA Harrison - The American Journal of Gastroenterology, 2008 - Blackwell Synergy.

[easl]

Fluvastatin (Lescol) Demonstrates Activity against Hepatitis C Virus in Humans
By Liz Highleyman
In 2006, researchers reported that HMG-CoA reductase inhibitors -- better known as statins -- inhibited hepatitis C virus (HCV) replication in cell cultures, especially when combined with interferon.
At the Digestive Disease Week conference the following year (DDW 2007), a different team presented evidence that statins inhibit HCV replication in patients treated with pegylated interferon plus ribavirin. These investigators described further findings in the April 9, 2008 advance online edition of the American Journal of Gastroenterology.
Lescol Tablet
T. Bader from the Veterans Administration Medical Center in Oklahoma City and colleagues conducted a study to assess the safety and antiviral activity of fluvastatin (Lescol) in chronic hepatitis C patients.
The 2006 in vitro study mentioned above found that fluvastatin had the strongest anti-HCV activity of all the tested drugs in its class. In Bader's previous analysis - which looked at treatment response rates in individuals undergoing hepatitis C therapy who also happened to be taking a statin - the one patient on fluvastatin achieved sustained virological response.
In the present prospective study, 31 veterans with chronic hepatitis C were treated with 20 to 230 mg/day oral fluvastatin as monotherapy for 2 to 12 weeks, and received weekly monitoring of HCV RNA and liver function tests. HCV viral load levels were compared with those of an untreated control group.
Results
• 11 of 22 patients (50%) who received 80 mg/day or less of fluvastatin experienced a significant reduction in HCV RNA compared with the control group.
• The first reduction in viral load occurred within 4 weeks of starting fluvastatin in 9 of 11 patients (82%).
• The largest weekly change in HCV RNA was a 1.75 log10 reduction.
• Among responders, the reduction in viral load remained relatively constant for 2 to 5 weeks in 7 of 9 patients (78%).
• However, in 2 subjects HCV RNA rebounded on the next test to a non-significant change from baseline.
• Continued viral load reduction was seen in 2 of 19 patients (22 %) patients at the end of the study.
• There was no evidence of worsening liver function.
Conclusion
"Fluvastatin used as monotherapy in vivo showed suppressive effects [on] HCV clinically that are modest, variable, and often short-lived," the study authors concluded.
They noted that these findings offer a "proof-of-concept" for pilot trials combining fluvastatin with standard interferon-based therapy for chronic hepatitis C.
"Statins, and fluvastatin in particular, appear to be safe for use in [patients with] hepatitis C," they added.
4/22/08
Reference
T Bader, J Fazili, M Madhoun, and others. Fluvastatin Inhibits Hepatitis C Replication in Humans. American Journal of Gastroenterology. April 9, 2008

[Maltsev]

Сообщение от DmitryTro

факт гепатита С не является противопоказанием к применению как клопидогреля, так и статинов

Да, конечно. Но, если я правильно помню аннотацию к любому препарату группы статинов, печеночная недостаточность, в том числе и как осложнение вирусного гепатита - это противопоказание.

Из аннотации к липримару:

Противопоказания

— активные заболевания печени или повышение сывороточной активности трансаминаз (более чем в 3 раза по сравнению с ВГН) неясного генеза;
...
C осторожностью следует применять у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и/или имеющих заболевание печени (в анамнезе).

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[DmitryTro]

"Печеночная недостаточность" это уже более предметный разговор. Она звучала в данном треде, но не было обнародован ни один из ее критериев.

Творчество минздрава очень забавно.
Вот как звучит в оригинале - почувствуйте разницу: "Persistent elevations (>3 times the upper limit of normal [ULN] occurring on 2 or more occasions) in serum transaminases occurred in 0.7% of patients who received atorvastatin in clinical trials. The incidence of these abnormalities was 0.2%, 0.2%, 0.6%, and 2.3% for 10, 20, 40, and 80 mg, respectively."
Далее расписывается весьма подробно: "It is recommended that liver function tests be performed prior to and at 12 weeks following both the initiation of therapy and any elevation of dose, and periodically (e.g., semiannually) thereafter. Liver enzyme changes generally occur in the first 3 months of treatment with atorvastatin. Patients who develop increased transaminase levels should be monitored until the abnormalities resolve. Should an increase in ALT or AST of >3 times ULN persist, reduction of dose or withdrawal of atorvastatin is recommended."

А уж о степенях тяжести A и B по шкале Чайлд-Пьюга вообще ни строчки.

И из противопоказаний в этом разделе остается:"Active liver disease or unexplained persistent elevations of serum transaminases."
В нашем случае активность мы еще и не оценивали.