Стентировать или не стентировать

[Pankov]

Сообщение от khaertin

Как известно, причиной ОКС в подавляющем числе случаев является повреждение именно таких "немых" бляшек, методы обнаружения которых и борьбы с ними, к сожалению, ещё только разрабатываются.

Интересно, а где вы взяли такие данные? ссылочку можно?

[khaertin]

Уважаемый коллега!
Эти данные можно взять, к примеру, в работе В.А. Крыжановского "Диагностика и лечение инфаркта миокарда" (стр. 21-22).

"МОЖНО ЛИ ЗАРАНЕЕ ОБНАРУЖИТЬ НЕСТАБИЛЬНУЮ БЛЯШКУ?

К коронарным катастрофам чаще всего приводят так называемые молодые, богатые жирами бляшки. (V.Fuster,1994). Известно, что количество поражений недавно возникших бляшек, которые не вызывают гемодинамически значимого стеноза, гораздо больше по сравнению со старыми (длительно существующими) бляшками, резко суживающими просвет венечных артерий.
Как показали патологоанатомические исследования, "уязвимость" бляшки не связана ни с её величиной, ни со степенью стеноза (J.M. Mann, M.J. Davies< 1996).
По данным коронарографии, окклюзивные тромбозы часто возникают там, где есть лишь гемодинамически незначимое сужение сосудов (W.C.Littl et al., 1988). Обобщив данные четырех ангиографических исследований, S.C. Smith (1996) отметил, что в 65% случаев развития инфаркта миокарда тромбоз возникал на фоне предшествующего атеросклеротического поражения, которое не превышало 50% просвета сосуда. В 20% случаев предшествующий стеноз составил 50-70%. И только в 15% случаев инфаркт развился на фоне стеноза >70%.
Исходя из этого, логично предположить, что реваскуляризация миокарда с помощью ангиопластики либо АКШ вряд ли может существенно повлиять на частоту развития в будущем инфаркта миокарда. Результаты больших клинических исследований, в которых сравнивалась эффективность медикаментозного либо инвазивного лечения ИБС, свидетельствуют о том, что проведения шунтирования или ангиопластики не снижают частоту возникновения инфаркта (исследования CASS, BARI, RITA 2).
Неудивительно и то, что коронарография оказалась нечувствительным методом определения места образования будущего тромбоза с последующим развитием инфаркта миокарда. Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда также не позволяют пргнозировать, разовьется ли вообще и где именно инфаркт миокарда (T.Z. Naqvi et al., 1997)."

Далее автор излагает перспективы применения различных способов обнаружения нестабильных бляшек. Внутрисосудистое УЗИ, ЯМР, спектоскопию в инфракрасном спектре, применение сверхчувствительных термодатчиков и т.д.

О тех же проблемах говорилось на Национальном конгрессе кардиологов 2005 г. в докладе проф. Шевченко О.П. "Концепция нестабильной атеросклеротической бляшки и возможность терапии по предупреждению осложнений ишемической болезни в России.
В своем выступлении автор также подчеркивал неэффективность стентирования и АКШ для предупреждения возникновения инфарктов миокарда. В докладе обсуждалась возможность применения внутрисосудистого УЗИ, перспектива использования различных биохимических маркеров для обнаружения нестабильных бляшек. Отмечалась высокая стоимость этих методов на нынешнем этапе развития медицины и необходимость поиска более доступных способов обнаружения подобных бляшек.

[khaertin]

Дополнение к # 35.

НОВОСТИ КОНГРЕССА АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ (4-7 ноября 2007 г.)

На конгрессе продолжилась недавно начатая дискуссия по поводу целесообразности и безопасности использования стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС.
Профессор S. Yusuf поставил вопрос более радикально. По его мнению, дискуссия о том, какой стент лучше, вообще неуместна, поскольку она затмевает более важный вопрос - насколько оправдана тактика рутинного использования стентов при стабильно протекающей ишемической болезни сердца.
Ангиопластика улучшает прогноз жизни лишь в двух случаях: при остром инфаркте миокарда с подъемом ST и при остром коронарном синдроме без подъема ST у больных с высоким риском осложнений.
По мнению S. Yusuf, ни патофизиологические, ни эпидемиологические данные не оправдывают применение ангиопластики и стентирования при хронической ишемической болезни сердца. Инфаркты миокарда возникают, обычно, в области некритических стенозов, а установка стента может дестабилизировать атеросклеротический процесс, в частности, усилить выраженность эндотелиальной дисфункции.
Внимание клиницистов должно быть сосредоточено на повышении качества медикаментозной терапии, направленной как на улучшение прогноза заболевания, так и на ликвидацию его симптомов. Ангиопластику надо делать лишь тогда, когда симптомы сохраняются на фоне максимальной медикаментозной терапии.
"Мы нуждаемся в закрыти 50% инвазивных лабораторий и перепрофилировании интервенционных кардиологов в область использования лекарств и изменения образа жизни", - сказал в заключение профессор S. Yusuf.
(Журнал Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии №5, 2007 г., стр. 122)

[khaertin]

Уважаемый администратор (администраторы?) сайта!

В очередной раз оценил Вашу заботу о пациентах (чтобы меньше "грузились" различной противоречивой информацией).
Буду считать перенос остатка темы в другой раздел своеобразным "повышением статуса". При этом буду и впредь давать "пищу для размышления" посетителям форума, интересующимся вопросами стентирования, шунтирования и пр.
Если Вы, конечно, не возражаете.

[audovichenko]

Сообщение от khaertin

Уважаемый администратор (администраторы?) сайта!

В очередной раз оценил Вашу заботу о пациентах (чтобы меньше "грузились" различной противоречивой информацией).
Буду считать перенос остатка темы в другой раздел своеобразным "повышением статуса". При этом буду и впредь давать "пищу для размышления" посетителям форума, интересующимся вопросами стентирования, шунтирования и пр.
Если Вы, конечно, не возражаете.

Уважаемый khaertin!
Политика сайта подразумевает разделение консультативной и дискуссионной частей форума. Именно для профессиональных дискуссий создан подраздел "форум для врачей кардиологов", в который и перенесена ваша ДИСКУССИЯ с доктором Панковым. Все, что касается консультации пациента, оставлено на месте КОНСУЛЬТАЦИИ.

С уважением,
модератор раздела Кардиология

[Pankov]

Уважаемый коллега! извините, что не отвечал...не видел...в моих настройках не было уведомлений об ответах... сейчас исправил
Думаю, что на большинство ваших вопросов было отвечено специалистами в исходном топике "Стентировать или не стентировать", причем достаточно подробно. Гайды относительно стентирования или АКШ еще никто не отменял, и несмотря на вашу неприязнь к коронарным инвазивным вмешательствам любого рода, они будут выполняться...по крайней мере, еще какое-то время . Видите, даже Юсуф разрешает пока оставить 50% cathlab...а из ваших посланий следует, что нужно закрыть все...и открытых хирургов тоже отправить переучиваться на диетологов)...это жестоко!!! я, наверное, еще успею сменить профессию (возраст позволяет)...а более пожилые коллеги??? будьте гуманны! вспомните о цеховой солидарности!
а теперь непосредственно по теме...то что не охвачено предыдущим обсуждением:

Сообщение от khaertin

По данным коронарографии, окклюзивные тромбозы часто возникают там, где есть лишь гемодинамически незначимое сужение сосудов (W.C.Littl et al., 1988). Обобщив данные четырех ангиографических исследований, S.C. Smith (1996) отметил, что в 65% случаев развития инфаркта миокарда тромбоз возникал на фоне предшествующего атеросклеротического поражения, которое не превышало 50% просвета сосуда.

Знаете, во многих подобных работах срок между предыдущей КГ и ОИМ измерялся многими месяцами, и бляшка могла нарасти. В приведенном Вами исследовании W.C.Littl et al., (1988) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
этот срок составил месяц, однако общее количество больных составило всего 42 (недостоверно!)

[Pankov]

Далее...вот вам, навскидку, совокупные данные 4-х патанатомических исследований (всего 488 вскрытий):
1. Horie T, Sekiguchi M, Hirosawa K. Coronary thrombosis in pathogenesis of acute myocardial infarction: histopathologic study of coronary arteries in 108 necropsied cases using serial section. Br Heart J. 1978;40:153-161.
2. Falk E. Plaque rupture with severe pre-existing stenosis precipitating coronary thrombosis: characteristics of coronary atherosclerotic plaques underlying fatal occlusive thrombi. Br Heart J. 1983;50:127-134.
3.Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med. 1984;310:1137-1140.
4.Qiao J-H, Fishbein MC. The severity of coronary atherosclerosis at sites of plaque rupture with occlusive thrombosis. J Am Coll Cardiol. 1991;17:1138-1142.
Здесь совсем другие результаты - размеры бляшек, вызвавших тромбозы артерий, в 86% случаев колебались от 75 до 99%, стенозы менее 50% встречались в 3% случаев! таблица здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Другие аргументы с обоснованием приведу как-нибудь позже, ок?...устал за день
В отношении новых методов исследования морфологии бляшек полностью с вами согласен...ВСУЗИ с виртуальной гистологией-да! Оптическая когерентная томография -да! Инфракрасная спектроскопия - да! Даю вам честное слово, что если когда-нибудь в моем арсенале будет подобная техника, я не буду стентировать "немые" стабильные бляшки с подтвержденной однородностью, даже если они будут 75% в размере успеха

[khaertin]

Уважаемый д-р Pankov.
Где же "другие аргументы с обоснованием"?
Думаю, что приведенные Вами патанатомические данные также не отличаются особой достоверностью. Во всяком случае, их "достоверность" не подтверждается многочисленными клиническими исследованиями, проведенными в последние годы. По полученным результатам видно, что "изоляция" стабильных гемодинамически значимых бляшек, не смогла существенно снизить число инфарктов миокарда. Видимо, дело не только в анатомических особенностях бляшек, но и в том, что сосуды у человека несколько отличаются от канализационных труб (как верно недавно подметил уважаемый д-р Родионов).
Кстати, о трубах. Сдается мне, что из рентгенохирургов получились бы замечательные слесари-сантехники (как из гинекологов автомеханики). Так что отчаиваться не стоит.

[Abugov]

Сообщение от khaertin

Сдается мне, что из рентгенохирургов получились бы замечательные слесари-сантехники

Личной эмблемой Чарльза Доттера, онователя нашей специальности, была канализационная труба с разводным ключом

[dmblok]

Уважаемый khaertin. Создается впечатление, что Вы ломитесь в открытую дверь. В большинстве случаев фраза: "изоляция" стабильных гемодинамически значимых бляшек, не смогла существенно снизить число инфарктов миокарда", может быть справедливой. Однако прежде чем переучивать рентгенхирургов в слесарей подумайте над следующими моментами:
1)Насколько качество жизни у больных со стенокардией с Вашей точки зрения является проблемой?
2)Для любого ли поражения коронарного русла справедливо Ваше следущее высказывание: "реваскуляризация миокарда с помощью ангиопластики либо АКШ вряд ли может существенно повлиять на частоту развития в будущем инфаркта миокарда"?
3)Могут ли бы быть другие проблемы у больных со стабильной ИБС (кроме стенокардии), которые могут быть решены с помощью ангиопластики или КШ?
4)Хватает ли существующих в настоящий момент cath lab и подготовленных специалистов для всеобъемлющей помощи больным ОКС.

PS По теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
PPS Salim Yusuf, конечно, серьезный доктор, однако склонный к экстравагантным высказываниям и преждевременным выводам, на моей памяти несколько его далеко идущих заключений, с треском провалились.

[khaertin]

Уважаемый dmblok.
1) Значимой проблемой стенокардия становится, когда она не устраняется максимальной медикаментозной терапией, не давая больному совершать те нагрузки, к которым он привык в повседневной жизни.
2) В большинстве случаев эта фраза справедлива (со стопроцентной уверенностью утверждать не могу).
3) С помощью КШ можно увеличить продолжительность жизни (1 класс показаний). С помощью ангиопластики другие прблемы можно только приобрести.
4) Для ОКС cathlab и подготовленных специалистов конечно же не хватает. При этом, не считаю спаведливым такое решение прблемы, при котором стабильные больные будут выступать в роли своеобразных "жертвенных баранов". Как по-другому смогут "набивать руку" рентгенохирурги, пока, к сожалению, сказать не могу.

[Abugov]

Сообщение от khaertin

3) С помощью КШ можно увеличить продолжительность жизни (1 класс показаний). С помощью ангиопластики другие прблемы можно только приобрести.

Ой...

Сообщение от khaertin

4) Для ОКС cathlab и подготовленных специалистов конечно же не хватает. При этом, не считаю спаведливым такое решение прблемы, при котором стабильные больные будут выступать в роли своеобразных "жертвенных баранов". Как по-другому смогут "набивать руку" рентгенохирурги, пока, к сожалению, сказать не могу.

Ну...Может....Всё таки... может не всё так ужасно? Я надеюсь, обобщается весь опыт, не только локальный?

[khaertin]

Ценю чувство юмора. Но, думаю, что немалому числу пациентов, необоснованно подвергающихся инвазивным вмешательствам, отнюдь не до смеха.

[acha]

Сообщение от khaertin

Ценю чувство юмора. Но, думаю, что немалому числу пациентов, необоснованно подвергающихся инвазивным вмешательствам, отнюдь не до смеха.

в худшем случае рентгенхирургам что бы набить руку хватит и инфарктов . только пациентов то отправлять на вмешательство должен кардиолог, он решает, когда и кому. хирурги решают только как и сколько. так что прошу рентгенхирургов оправдать за отсутствием состава преступления.

[Abugov]

Спасибо за высокую оценку наших постов. Но, о каких больных идёт речь? О всех несчастных американских больных, которых истязают неграмотным стентированием? Или о французких? В этом отношении, российские больные прекрасно защищены малой доступностью интервенционной кардиологии.