Резистентная АГ в пожилом возрасте

[Elena_cor]

Доброго времени суток. Пожалуйста, помогите советом.

У меня стационарно обследуется женщина, 75 лет.
Жалобы на стабильно повышенное АД максимально до 240/100 мм рт.ст. На фоне гипотензивной терапии в течение дня АД колеблется от 130/80 до 200/100 мм рт.ст. со снижением после приема гипотензивных и последующим повышением через 3-4 часа (самые высокие цифры в вечерние и ночные часы, но без значимой разницы).

Последние несколько дней на терапии: физиотенз 0,6 мг/сут, ренитек по 20 мг утром и вечером, торасемид 15 мг утром, фелодипин 20 мг вечером. На этом фоне АД сохраняется в пределах 160-190/100 мм рт.ст. Бета-блокаторов и верошпирона не добавлялось, поскольку сдавались анализы на гормоны.

По анамнезу: С 50 лет стала отмечала повышения АД (ранее не измеряла), с 60 лет на постоянной гипотензивной терапии преимущественно фелодипином с поддержанием целевого АД.
Дестабилизация АД в течение последних шести месяцев. Провоцирующие факторы отрицает. Неоднократно консультировалась у врачей, принимала различные группы гипотензивных (иАПФ, сартаны, арифон, дигидроперидины), часто меняла препараты, со слов, без эффекта. Регулярного наблюдения одним врачом не было. Последнюю неделю до поступления принимала физиотенз в дозах превышающих максимальную, коринфар, престанс, конкор 2,5 мг/с, индапамид.
Инфарктов, инсультов, синкопе не было. Физически активна, переносимость физической нагрузки удовлетворительная. По поводу жалоб на перебои в работе сердца 08.2014 выполнен ХМ-ЭКГ (со слов, на терапии беталок 50 мг/с): синусовый ритм со средней ЧСС 54-66/мин (минимальная ЧСС 47/мин ночью, максимальная 102/мин), 2370 НЖЭС с равномерным распределением в течение суток.
Ранее было много стрессов, связанных с работой и смертью родственников. Со слов, около 10 лет практически ежедневно принимала корвалол.
Семейный анамнез не отягощен, братья – гипертоническая болезнь (АГ контролируемая).
Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные покровы телесной окраски. Отеков нет.

С учетом резистентного повышения АД в последние полгода обследовали на предмет вторичной АГ.
Над сонными, почечными, бедренными артериями, брюшным отделом аорты шумов не выслушивается.
АД на руках с разницей менее 10 мм рт.ст.
ЧСС при контроле в пределах 60-80/мин, тахикардии, перебоев в работе сердца нет.
Дуплекс сонных артерий проводился амбулаторно в прошлом месяце: утолщение КИМ до 1,1 мм, стенозов не выявлено.
По биохимическим анализам крови калий в пределах 4,0-4,9 ммоль/л, креатинин 82-89 мкмоль/л, СКФ около 60 мл/мин. Гемоглобин в норме (около 130 г/л). Глюкоза по б/х анализу крови в норме, дополнительных тестов не проводилось.
ТТГ в 2014 г. повышался до 6 мкМЕ/мл, дополнительной терапии не назначалось, при повторных анализах постепенное снижение, в настоящее время норма – 2,37 мкЕд/мл. Резкие колебания массы тела отрицает.
Взята суточная моча на метанефрины и норметанефрины, суточная моча на кортизол – результаты в работе, придут не раньше чем через неделю.
Анализы на альдостерон и ренин не назначила, поскольку не было подготовки в качестве отмены гипотензивных.
Каких-то особенностей телосложения или дополнительных внешних симптомов у пациентки не вижу. Астеничный тип телосложения, ожирения нет, физически активна. Со слов, АД снижается на 10-20 мм рт.ст. после приема пищи. По психическому статусу достаточно адекватна.
Провели ЭхоКГ, ЭКГ, дуплекс почечных артерий, МРТ – протоколы в приложенном вордовском файле. ХМ-ЭКГ, УЗИ почек – планируется.

Собственно вопрос – что я упускаю?
Какие еще причины резистентной гипертонии у нее можно проверить? Нужно ли сдавать анализ на ренин и альдостерон? На какой терапии пациентку оставить в период подготовки?

Заранее спасибо.

[Yariko]

Нужно дождаться результатов анализов для начала. Об эффективности терапии судить еще рано, подождите еще 2 недели. Я бы заменила фелодипин на пролонгированный нифедипин. Он даст Вам большой диапазон доз, что может позволить в последующим отменить ингибитор АПФ и физиотенз, если возникнет необходимость проведения исследования ренина, альдостерона. Кроме того, пролонгированный нифедипин лучше контролирует АД, чем высокие дозы фелодипина. На данном этапе, если причина не будет выявлена, я бы сосредоточилась на подборе терапии, если контролировать АД не получится, тогда бы провела исследование ренина и альдостерона. Но, в целом, я сомневаюсь, что речь идет и симптоматичной АГ. Скажите, а что с общим анализом мочи, к сожалению, не нашла. Также зачем Вам нужно мониторирование ЭКГ по Холтеру?

Сообщение от Elena_cor

Жалобы на стабильно повышенное АД максимально до 240/100 мм рт.ст. На фоне гипотензивной терапии в течение дня АД колеблется от 130/80 до 200/100 мм рт.ст. со снижением после приема гипотензивных и последующим повышением через 3-4 часа (самые высокие цифры в вечерние и ночные часы, но без значимой разницы).

на какой это было терапии? Она включала диуретик?

[Elena_cor]

Спасибо, буду подбирать дальше. Скажите, а о преимуществе прологированного нифедипина перед фелодипином в плане АГ можно где-то прочитать или это клинический опыт? Я просто безуспешно искала эту информацию, когда выбирала дигидроперидин.

Сообщение от Khomitskaya

Скажите, а что с общим анализом мочи, к сожалению, не нашла. Также зачем Вам нужно мониторирование ЭКГ по Холтеру?

Общий не брали, т.к. она постоянно собирала суточные анализы мочи. Амбулаторный: лейкоциты 4-8 в п-зр, эритроциты 0-1, белок, соли, бактерии - отриц.
ХМ-ЭКГ я делала в комплексе со СМАД с целью посмотреть, насколько повышается ночное АД и не сопровождается это тахикардией или паузами, потому что вначале пациентка все-таки описывала большее повышение АД ночью.

Сообщение от Khomitskaya

на какой это было терапии? Она включала диуретик?

Сообщение от Elena_cor

Последнюю неделю до поступления принимала физиотенз в дозах превышающих максимальную, коринфар, престанс, конкор 2,5 мг/с, индапамид.

Дозу престанса не помнит, я предполагаю 10/10 мг, коринфар в течение суток принимала как обычный 10 мг 2-3 табл, так и ретардированный 20 мг 1-2 табл. Принимала в течение 7 дней. До этого были частые смены терапии в различных неизвестных комбинациях (помнит только препараты, без доз и сочетания), в самой длительной был торасемид 10 мг.

[Dr_Vorobyoff]

Вы уверены, что пациентка в настоящее время регулярно принимает рекомендованные лекарственные препараты? Просто отдельные фрагменты представления о больной потенциально свидетельствуют о низкой приверженности терапии, которая является одной из наиболее распространенных причин резистентности АГ.

Неоднократно консультировалась у врачей, принимала различные группы гипотензивных (иАПФ, сартаны, арифон, дигидроперидины), часто меняла препараты, со слов, без эффекта. Регулярного наблюдения одним врачом не было.

До этого были частые смены терапии в различных неизвестных комбинациях (помнит только препараты, без доз и сочетания), в самой длительной был торасемид 10 мг.

[Yariko]

Сообщение от Elena_cor

Спасибо, буду подбирать дальше. Скажите, а о преимуществе прологированного нифедипина перед фелодипином в плане АГ можно где-то прочитать или это клинический опыт? Я просто безуспешно искала эту информацию, когда выбирала дигидроперидин.

мне не попадались исследования, в которых фелодипин сравнивали с высокими дозами прологированного нифедипина, видела сравнение только с эквипотентными дозами, то есть 10 мг фелодипина ER vs 20 мг нифедипина SR. Например,
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Но, если максимально возможная доза для фелодипина 20 мг, то для нифедипина допустимая доза до 120 мг. Чувствуете разницу?

[Elena_cor]

Сообщение от Dr_Vorobyoff

Вы уверены, что пациентка в настоящее время регулярно принимает рекомендованные лекарственные препараты?

Проблема приверженности там есть, но в стационаре таблетки честно принимает, это отслеживается. Причем проблему комплаентности как раз подпитывает то, что в предыдущих случаях препараты назначались амбулаторно, действовали не сразу и пациентка отбрасывала терапию как "неэффективную".

Заменила фелодипин, добавила блокаторы, со вчерашнего дня цифры АД, наконец, стали приближаться к норме. Видимо, проблема действительно была в предшествующем переборе разнообразных препаратов.

Спасибо за советы.