1000 и один вопрос от молодого специалиста.

[investigator]

ОНМК пусть занимаются невропатологи и сосудистые хирурги. Я всех у кого есть хоть малейшие подозрения на нарушение мозгового кровообращения в стационар направляю, большая часть отказывается конечно.
АСК нельзя потому что нет МРТ и мы не знаем, что - ишемия/кровотечение.
Пирацетам 20%-5,0 в/м, актовегин 4%-2,0 в/м, глицин 1 г/сут - ненужные при ОНМК препараты.

Сообщение от ARDI

учитывая еще и то, как лечат в ЦРБ

А у вас одна больница?

[Vlad34]

Сообщение от ARDI

Я посчитал, что показаний для госпитализации нет (учитывая еще и то, как лечат в ЦРБ). Назначил постельный режим , АСК 150 мг/сут, пирацетам 20%-5,0 в/м, актовегин 4%-2,0 в/м, глицин 1 г/сут, эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут.
Два дня мне не дает спать вопрос: а правильно ли я сделал, что не направил в стационар??? :-0
Залез в гайд "Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke" - успокоился

А зря успокоились. Приведенный Вами отрывок звучит как: "Амбулаторная диагностика и лечение является приемлемой альтернативой, если может быть проведена так же быстро, как стационарная и если все задачи стационарного ведения успешно решены (определение механизма, начало соответствующей вторичной профилактики, раннее начало реабилитационных мероприятий)"
Сделали все? Нейровизуализация? Тип инсульта определили? Решили вопрос с контролем АГ? Самоконтроль артериального давления гарантирован? Диапазон определен? Дезагреганты? А может антикоагулянты нужны? Что там с ритмом у больной?
Зато имеет место изображение видимости лечения, уж извините за прямоту. Имеет смысл ингибитор АПФ, но к чему В-блокеры? "Вай самолет? (с)". Касаемо АГ. Остальное без комментариев. Так что оценивать "как лечат в ЦРБ" как то, ммм... некошерно.

[Anna_Shvedova]

Кроме нейровизуализации и УЗДС БЦА (исследования, которые могут быть недоступны в ЦРБ), хотелось бы как-то и данные элементарного обследования видеть. Глюкозу крови, например. А ну как она 15 ммоль окажется. И холестерин интересен, и ЭКГ с ОАК. Это Вы на дому организовали или просто ограничились актовегином с пирацетамом?

[cactus1972]

Сообщение от ARDI

...Два дня мне не дает спать вопрос: а правильно ли я сделал, что не направил в стационар??? ...

В течение двух дней больную с ОНМК никто не наблюдает?

[ARDI]

Спасибо за критику. *сгорая от стыда*
На следующий день я предложил ей госпитализацию, но она отказалась.
Это был первый опыт. Повторно не допущу такого ((

[cactus1972]

Больную удалось обследовать амбулаторно?

[ARDI]

К сожалению, нет. Куда либо идти сдавать анализы она не хочет. Гипотензивные еле-еле уговорил принимать.

[investigator]

На каждый новый эпизод ОНМК больной имеет право соответственно на один вызов невропатолога на дом. Вы как терапевт пишите заявку и невропатолог в плановом порядке сморит её на дому.
Если её общий уровень развития в данной ситуация не позволяет ей понять значение систематического приёма препаратов, то она обречена...*** но этот факт нужно правильно оформить - брать все расписки, привлекать свидетелей, вызывать всех возможных специалистов, чтобы родственники, которые будут грызться за её квартиру на вас жалобу не накатали. Это они любят.

[cactus1972]

Сообщение от ARDI

К сожалению, нет. Куда либо идти сдавать анализы она не хочет. Гипотензивные еле-еле уговорил принимать.

Надеюсь, что все это надлежащим образом запротоколировано в амбулаторной карте - запись о предложенной госпитализации, подписанный больной отказ от нее. ИМХО, стОит поставить в известность администрацию поликлиники - на случай возможных жалоб со стороны родственников начальство должно быть в курсе ситуации.

[ARDI]

Сообщение от investigator

больной имеет право соответственно на один вызов невропатолога на дом.

у нас его нет ((

cactus1972, спасибо. Все сделано .

Состояние больной, кстати, стабильное, удовлетворительное

[investigator]

Вчера был больной у меня. Дедушка 64 года.
Жалобы на одышку, на отёки на ногах, на общую слабость, на сердцебиение.
АД - 130/90 мм. рт. ст. Отёки стоп, голеней. В лёгких жесткое дыхание.
С 2003 года мерцательная аритмия, не лечился. От приёма варфарина отказался, от оперативного лечения МА - тоже. Пульс 75/мин.
Тогда же установлены по ЭхоКГ недостаточность митрального клапана IV ст., аортального клапана IV ст. Фракция - 39%. Дилятация ЛП, ЛЖ, ПП, ПЖ. Все эти семь лет чувствовал себя хорошо (фантастика!).
Мною рекомендовано приём двух таблеток фуросемида через день, приём дигоксина по одной таблетке утром, кроме сб, вс, кардиомагнила 150 мг на ночь, калийнормин 1 т. *3 р. в день, сдать БАК, ОАК, ОАМ.
Дал рекомендацию посетить кардиохирурга для выбора дальнейшей тактики лечения.

Собственно что меня удивило, почему никто за эти семь не настаивал на хирургическом лечение? На что мои коллеги рассчитывали?

[riltsov]

Скорее всего, это дилатационая кардиомиопатия.

Хирургическое лечение и/или имплантация ИВР для ресинхронизации работы желудочков должны обсуждаться с кардиохирургом. Почему раньше не обсуждались – вопрос риторический.

[riltsov]

Комментарии по лечению.

Сообщение от investigator

Мною рекомендовано приём двух таблеток фуросемида через день, приём дигоксина по одной таблетке утром, кроме сб, вс, кардиомагнила 150 мг на ночь, калийнормин 1 т. *3 р. в день, сдать БАК, ОАК, ОАМ.

У нас все еще существует глупое представление о том, что не следует назначать фуросемид ежедневно. Но сердечная недостаточность существует каждый день, и лечить её надо ежедневно. Обычно я предпочитаю фуросемиду торасемид и назначаю его ежедневно. Ежедневное назначение фуросемида могут очень жестко раскритиковать коллеги.

Я вспоминаю, как однажды рекомендовал пациенту принимать фуросемид ежедневно. Потом прибежала супруга пациента и возмущалась. Я, говорит, позвонила в Киев профессору. Профессор сказал, что ни в коем случае нельзя ежедневно принимать фуросемид, потому что он весь калий изгонит. Еще с пафосом таким и с придыханием: ПРОФЕССОР СКАЗАЛ! ПРОФЕССОР!

Интересная тема: Режим дозирования: evidence и традиция.

Кардиомагнила вполне хватит 75 мг в сутки, но и назначение 150 мг вполне адекватно.

Вместо препаратов калия я бы назначил спиронолактон и ингибитор АПФ, которые и калий сберегут и СН полечат.

Я дигоксин больше чем по 0,125 мг в сутки не назначаю. Ознакомьтесь с выдержками из гайдлайнов по терапии сердечными гликозидами. Перевод мой. Текст в прикрепленном файле.

[investigator]

А может это всё же не дилатационная кадимиопатия в чистом виде? Всё же дилатационная кардиомиопатия удел молодёжи и 7 лет для кардиомиопатии слишком большой срок (обычно погибают за несколько лет от момента установления диагноза). А дилатация следствие нелечённых порока и мерцательной аритмии?
Семь лет игнорирования болезни вызвали декомпенсацию и расширение камер (которые мы можем часто наблюдать у злостных больных, игнорирующих препараты при ИБС в сочетании с чрезвычайно высокими цифрами АД). МА как следствие расширения камер.
На ЭхоКГ я забыл указать было выявлено множество кальцинатов в клапанах и не только.
Может быть такой вариант: порок одного из клапанов в нагрузку с МА приводит к дилатации, которая в свою очередь приводит к ещё одному пороку?

[Shahla]

Не успела вписать в одобрялку Александру Юрьевичу:: помимо иАПФ и спиронолактона, нужны БАБ, начать с маленьких доз.
В этой http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=101324 теме я советовалась с кардиологами по лечению МА у пожилой пациентки. Прошло больше года, пациентка чувствует себя хорошо: дигоксин 0,125, метопролол 12,5-25 мг /сутки, иАПФ.