|
#32
08.05.2002, 21:48
|
|||
|
|||
|
Спасибо. Взаимно. Седнев Олег.
"Но когда говорят, что СНМ обусловлено недостаточностью только одной пубоуретральной связки, мягко говоря не точно знают классификацию недержания мочи вообще и СНМ в частности, и из 3-х антихолинергиков правильно называют только 1 и то только по торговому названию (Дрептан - это оксибутинин-хлорид, Детрузитол или Детрол это два торговых названия Толтеродина) становится грустно и весело одновременно. Давайте же честно скажем (без амбиций), что прежде чем начинать подобные очень серьезные дискуссии, к ним надо готовится". Критику принимаю. Однако, " У удерживающих мочу женщин максимальное уретральное давление должно превышать внутрипузырное давление все время, за исключением процесса мочеиспускания [32]. В настоящее время является принятым мнение, что в основе истинного недержания мочи при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из интраабдоминальной позиции [35]. Дислокация уретровезикального сегмента происходит, в основном, вследствие ослабления связок, обеспечивающих его правильное анатомическое положение. К ним относятся уретротазовая и пубоуретральная связки [36]. Однако De Lancy [37] сомневается в существовании связочного прикрепления уретры к лобковой кости и считает, что уретральная поддержка обеспечивается прикреплением передней стенки влагалища к тазовой диафрагме, ее фиксации к arcus tendineus fascia pelvis, состоящих из гладкой мускулатуры и соединительной ткани с большим содержанием коллагена. Эти структуры, по мнению U.Ulmsten [4], P.Smith [38], P.Smith и соавт. [39], считаются эстроген-чувствительными вследствие обнаружения в них рецепторов к эстрогенам. Результатом полноценной уретральной поддержки является поднятие проксимальной уретры над тазовым дном, устойчивость ее к увеличению внутрибрюшного давления, возможность компрессии и поддержания удержания мочи [40]". [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] С уважением. 
|
|
#33
09.05.2002, 00:43
|
|||
|
|||
|
Это все так, Олег. Но помимо так называемой уретральной поддержки (urethral support) удержание мочи обеспечивается еще двумя факторами:
1. Коаптация слизистой уретры (гормонозависимая функция), которая вносит достаточно ощутимый вклад в женскую континенцию и собственно играет у женщин функцию наружного сфинктера мочевого пузыря. Расстройства этого механизма являют оснвной причиной третьего типа СНМ. 2. Нормальное взаиморасположение тазовых органов, что обусловлено состоянием не только связочного аппарта, но и мышц тазового дна. Расстройство этих взаимоотношений - обусловливают второй тип СНМ. Надеюсь, что я ясно изложил свою позицию. Еще раз благодарю Вас Олег за то, что приняли участие в дискуссии. Не часто в России приходится встречать специалистов, имеющих достаточно полноценное представление о недержании мочи и СНМ в частности.
|
|
#34
09.05.2002, 01:28
|
||||
|
||||
|
Отлично, Олег. Я хотел бы, чтобы переведённая Вами классификация была бы размещена где-нибудь на отдельной странице в виде справочной информации. Пожалуйста, не обижайтесь на мой тон. Я просто своим тоном и именем стараюсь стимулировать к чтению. Вы один из участников дискуссии, кто начал разбираться в обсуждаемой теме. Онколог, когда встал вопрос о скрининге раков, просто обиделся и наотрез отказался читать.
Я настаивал на классификации только потому, что процессе движения от заявления, что "Видов недержания мочи только три" до цитирования современной международной классификации упускался важный тип недержания: Недержание мочи от перенаполнения. В Вашей последней цитате классификации это номер 3. Пожалуйста, не обижайтесь на доктора Живова за критику по классификации и фармакологии. Он ведь прав: "прежде чем начинать подобные очень серьезные дискуссии, к ним надо готовиться". С уважением, Участковый.
|
|
#36
09.05.2002, 13:45
|
||||
|
||||
|
Безусловно, уродинамические исследования позволяют более точно определить многие параметры функции мочевого пузыря. В реальной жизни, учитывая, что примерно 40-45% женщин имеют этот недуг в диагностике часто можно определить тип при внимательном опросе о осмотре. Кто-нибудь просит больных принести на следующий приём дневник 24-часового приёма жидкости и мочеиспускания?
|
|
#38
10.05.2002, 03:52
|
||||
|
||||
|
Не могли бы Вы поделиться своей копией на русском?
|
|
#39
11.05.2002, 22:32
|
|||
|
|||
|
Вопрос о необходимости и целесообразности КУДИ при СНМ очень сложный и неоднозначный. Я был свидетелем, когда в 2000 году проф. А. С. Переверьзев заявил, что ему достаточно простого, но внимательного осмотра, а изучение уродинамики представляет болееакадемический интерес.
Что касается чистой стрессовой инконтиненции, которую с высокой точностью можно диагностировать на основании анализа анмнеза, результатов функциональных проб, УЗИ, и др. доуродинамических методик, то с этим заявлением я согласен. Кстати, со слов Д. Ю. Пушкаря, также думают J. Rlaivas, и большинство американских урогинекологов. Более интетесен вопрос о необходимости КУДИ в тонкой диагностики императивной и смешанной инконтиненции, в частности выяснения преобладания нестабильности детрузора, уретры и детрузорно-сфинктерной дисгенезии. Хотя последняя ответственна за сочетание непроизвольного выделения мочи с обструктивным мочеиспусканием. Опять таки, лечение гиперрефлексия детрузора и нестабильность уретры тактически одинаково, а именно назначение селективных холинолитиков. "В консервативной терапии НМПН применяют также различные медикаментозные препараты. Необходимо подчеркнуть, что из большого количества лекарств, предложенных для лечения недержания мочи, лишь назначение препаратов с антихолинергической активностью (оксибутинин, троспиум хлорид, флавоксат) является патогенетически обоснованным. Остальные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, обладают лишь опосредованным действием на нижние мочевые пути, а действие некоторых из них может быть отнесено к побочным эффектам (пикамилон, имипрамин, баклофен, диклофенак, эфедрин, профенид)". Проф. Д. Ю. Пушкарь
|
|
#40
12.05.2002, 00:06
|
|||
|
|||
|
Олег,
Мой друг Дмитрий Пушкарь большой молодец. Благодаря ему (по моему мнению не проф. Переверзеву), в российскую урологию стали поступать те знания и та практика, котрая сегодня общеприняты на западе и не только в области урогинекологии. Но все же я вам искренне советую читать J. Blaivas, S. Raz, A. Wein, G. Webster, E. Tanagho, V. Nitti и других "классиков" в первоисточниках. Тогда Вы не будете допускать терминологических ошибок, как это у Вас вышло с "детрузорно-сфинктерной дисгенезией", которая на самом деле диссенергия. Извините меня за отвлечение и некоторые попытки Вас поправить, но я это делаю только ради истины. Мне импонирует точка зрения A. Wein, которую он высказал в частности в газете AUA Today в выпуске 1 за 2002 г. Он говорит о том, что КУДИ должны всегда выполняться когда Вы планируете выполнить инвазивное лечение любого вида недержания мочи, когда расстройства нижних мочевых путей сочетаются с обструктивно обусловленной патологией почек, когда при СНМ имеется нейрогенная симптоматика со стороны детрузора или намек на обструктивный компонент. Я бы еще добавил - если есть подозрение на СНМ 3 типа, когда надо выбрать оптимальную слинговую операцию. КУДИ всегда дает нам возможность "перебдеть", что по моему мнению всегда лучше, чем "недобдеть". Особенно когда Вы собираетесь оперировать больную. С уважением
|
|
#42
12.05.2002, 01:23
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте Алексей. Терменологическая ошибка - опечатка. Спасибо, что указали на неё.
Нестабильность уретры - состояние неожиданного снижения максимального внутриуретрального давления без активности детрузора, приводящий к развитию императивной инконтиненции, проявляющееся ургентностью мочеиспускания и поллакиурией. Возможно моё представление ошибочно. В плане общности тактики, применение Толтеродина, обладающего ганглиоплегическим действием, позволит усилить стимулирующее влияние а-1а адренорецепторов, и не даст возможность развития тахифилаксии, как при приёме а-ареномиметиков (Мидодрин, Фенилпропаноламин и т.д.) По крайней мере так я это себе представляю. Источники которые Вы предлагаете к изучению конечно крайне интересны, но в печатном варианте недоступны, а в и-нете я их не нашёл. Буду благодарен если Вы поможете с ними ознакомиться. Да, Алексей, если У больной имеется стрессовая инконтиненция II-III типа, II-III степени, но Вы не можете исключить возможность наличия нестабильности уретры, Вы откажитесь от антистрессовой операции? P.S. До нас доходили слухи, что вроде существует федеральная программа обеспечения регионов уродинамическими комплексами, Вы ничего по этому поводу не слышали? С уважением.
|
|
#43
12.05.2002, 02:41
|
||||
|
||||
|
"применение Толтеродина, обладающего ганглиоплегическим действием, позволит усилить стимулирующее влияние а-1а адренорецепторов, и не даст возможность развития тахифилаксии, как при приёме а-ареномиметиков (Мидодрин, Фенилпропаноламин и т.д.) "
Вы что, Олег, пьяны? Вы что пугаете то так? Сотрите немедленно! Вы же не Дворянчиков! Фу, аж неприятно. Бред лысого опоссума. Доктор Живов, дайте ему литературу. У Вас гораздо лучше получается цитирование!
|
|
#44
12.05.2002, 12:16
|
|||
|
|||
|
Распределение рецепторных полей в нижних отделах МВП следующее:
1. в гладких мышцах тела мочевого пузыря расположены М1- и М2- холинорецепторы, b2-адренорецепторы; 2. шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра - а1а-адренорецепторы; 3. мочеиспускание осуществляется при координированной активации М2- и М3-холинорецепторов тела пузыря при одновременном ингибировании а-адренергического тонуса пузырной шейки и уретры. Об адренергическом тонусе говорит Д. В. Щукин "Консервативное лечениенедержания мочи у женщин" (изд. Харьков "Факт" 2000). Постоянная базальная активность а1а-адренорецепторов обеспечивает постоянное сохранение максимального внутрипузырного давления, причём при увеличении объёма накапливаемой мочи происходит усиление влияния как а-адренорецепторов в шейке и уретре, что повышает МВУД, так и b-адренорецепторов, отвечающих за реляксацию тела пузыря. Кроме этого активируются а2-адренорецепторы, блокирующие холинергическую передачу в ганглиях. Соответственно повышение активности парасимпатической НС снижает базальный адренергический тонус, уменьшает МВУД, инициирует акт мочеиспускания. Именно по этому истользование селективного М-холинолитика например Толтерадина, устранив подавляющее влияние на адренергический тонус шейки и уретры, приведёт к повышению МВУД, а возможно и его стабилизацию (прекратит немотивированные резкие снижения). Повторяю, это моё видение процесса нейротрансмитерной регуляции мочеиспускания. Ну а Вы, будучи в совершенно ясном, трезвом уме, полной памяти и в рассудке, что усмотрели бредового в этой картинке? Кстати, опять таки в наших источниках, я встретил мнение, что детрузорно-сфинктерная диссинергия - это результат нарушения понтинно-сакрального пути инервации. Но не где я не нашёл принципов её терапии. Учитывая, что одним из моментов слинговых пластик является повышение МВУД за счёт ангуляции уретры, не будет ли целесообразным её применение?
|
|
#45
12.05.2002, 20:07
|
|||
|
|||
|
Сотрите немедленно! Вы же не Дворянчиков! Бред лысого опоссума.
Любопытно, что, кроме пустой болтовни, вы можете противопоставить моим высказываниям, опоссум вы наш кучерявый?
|
Линейный вид
