|
#1
03.01.2006, 22:52
|
|||
|
|||
|
Случай из практики
Вот такой у меня был случай. (Сейчас этому ребенку 4 года, поэтому не все подробности помню).
1-е посещение. Ребенок 5 дней от роду от 1-ой нормальной беременности, протекавшей без осложнений, родился на 39 неделе, доношенный, AGA (нормальный для гестационного возраста), Апгар при рождении 9/10. При осмотре - состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, родничок открыт, не напряжен, тоны сердца звучные, шумов нет, в легких - дыхание обычное, одышки нет, феморальный пульс пальпируется, живот мягкий, печень, селезенка в норме. В общем, без особенностей. 2-е посещение примерно через месяц по поводу насморка.Температуры нет. Между делом мама говорит, что ребенка после еды иногда рвет. При осмотре - все в норме. В весе прибавляет хорошо. Перерасчет питания на кг веса позволяет предположить перекорм. Предложено в нос - физ. р-р, уменьшить кол-во еды на порцию и прийти через пару недель на осмотр вновь, на предмет, как прибавляет в весе и прекратились ли рвоты. 3-е посещение. Рвот нет. Ест по 120мл/кг в сутки (при перерассчете), в весе прибавляет хорошо. 4-е посещение через две недели после 3-его. Ест также, рвот нет, все в порядке. Пришли выписать рецепт на железо. Между делом, мама спрашивает, почему ребенок потеет (вроде, как он для этого еще маленький...). На улице и в квартирах температура + 30-35, влажность достигает 70 процентов (Израиль  ). Тем не менее, смотрю внимательно ребенка. При физикальном осмотре - никаких отклонений от нормы.5-е посещение. Ребенку 3,5 месяца. Жалобы на кашель со свистом (как при астме, со слов мамы. Мама сама страдает астмой, поэтому похожий кашель и свист ей знакомы). При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, цианоза нет, одышки нет, тоны сердца звучные, шумов нет, при аускультации - weezing (это то, что слышно при астме ) и удлинение выдоха. Назначаю ребенку ингаляцию с тербуталином 0,3 мл+ 1,7 мл физ.р-ра) и после 2-х - 3-х вдыханий состояние ребенка резко ухудшается, выраженная тахикардия до 200 в минуту, ребенок синеет и теряет сознание, одышка резко возрастает, появляется стонущее дыхание. Из "реанимационных мероприятий" успеваем только кислород, вдыхание которого н-ко улучшает состояние, но тут приезжает "Скорая" и госпитализирует ребенка. А теперь "внимание, вопрос" : Что бы вы подумали в первую очередь по поводу диагноза? Что во вторую? Какие бы обследования стали проводить для подтверждения или исключения диагноза?А я потом напишу, чем кончилось... Алон, если ты вдруг случайно знаешь эту, конкретную историю (Израиль - страна маленькая ) не подсказывай!
|
|
#3
04.01.2006, 14:44
|
||||
|
||||
|
Посторонний предмет в дыхательных путях?
Уж извините, что лезу в ваше обсуждение, будучи без медицинского образования. Но прежде чем написать, я спросила у мужа, который врач, не слишком ли глупое такое предположение. Тот улыбнулся и пожал плечами. :-)
|
|
#4
04.01.2006, 16:25
|
|||
|
|||
|
Цитата:
или мы все в одинаковом положении  ?)
|
|
#6
05.01.2006, 11:22
|
|||
|
|||
|
Вопрос в "сторону" : А зачем им понадобился рецепт на железо?
Тербуталин... снял отек, какая-то дрянь проскочила глубже и обтурировала... гипоксия=тахикардия, это понятно... Потеет... Вязкая мокрота? Муковисцидоз? Нотогда не должен был так быстро декомпенсироваться... Причем тут ухудшение на Тербуталин?... ...сдаюсь. 
|
|
#7
05.01.2006, 21:39
|
|||
|
|||
|
У этого ребенка оказался сочетанный порок сердца, который включал в себя коарктацию аорты, незакрытый Боталлов проток, mild гипоплазию левого желудочка и дефект м/ж перегородки. Диагноз был поставлен уже в отделении (рентген - увеличение границ сердца , ЭХО сердца ) после того, как врачи в приемном "безуспешно" попытались бороться с предполагаемой СВТ (сделали аденозин, ритм замедлился, но упало давление. "Приподняли" давление, повезли на рентген, а там - сердце во всю грудную клетку).
Как любит говорить один из наших профессоров: "Чему это может научить молодых врачей?" "Молодых врачей" это учит, во-первых, тому, что, как справедливо заметил коллега Dr, не все, что свистит - астма. Во-вторых, не всегда присутствие феморального пульса означает отсутствие коарктации (поэтому я теперь проверяю феморальный пульс младенцам до года хотя бы три раза в течение года и обязательно сравниваю с брахиальным). В третьих, даже отсутствие шумов не означает отсутствия порока. В четвертых, потеющий 3-х месячный ребенок (даже в условиях Израиля ) требует повышенного внимания. Сегодня, как я уже сказала, этому ребенку 4 года. Он здоров. Дефект м/ж перегородки настолько мал, что не требует врачебного вмешательства.
|
|
|
|
#8
05.01.2006, 23:19
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#9
05.01.2006, 23:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#10
06.01.2006, 09:12
|
|||
|
|||
|
re
Тогда непонятны следующие пункты:
1. В Израиле перкуторно границы сердца не определяют? Не верю... 2. Тербуталин, а потом Аденозин - как связано ухудшение состояния? Мне, честно говоря, непонятны механизмы. Это я к тому, что Тербуталин - может стимулировать бета-1 рецепторы миокарда, увеличивая тем самым выброс из левого желудочка, но не настолько, чтобы при наличии Боталла довести до гипоксии. АТФ существенно не влияет на гемодинамику, лишь кратковременно затрудняет AV проведение, на несколько секунд, за эти несколько секунд АД не могло упасть так сильно и надолго. Кстати, АТФ может спровоцировать бронхоспазм - ребенку с "экспираторным" затруднением вводить вот так, сходу страшновато. Тем более, что 200 - не такая уж и тахикардия, чтобы вызвать существенные нарушения гемодинамики у 4х месячного. Было время определиться, пока ставили вену. (напоминает тактику Российской "скорой" - шашкой с налЁту  )3. Почему АТФ вводили не на фоне ЭКГ-мониторинга? 4. ...я уже не говорю о том, что ВСЕМ детям, поступающим в ОРИТ, или не знаю, куда поступил ребенок, скорее всего в какое-то отделение интенсивной терапии, рентген грудной клетки делается сразу же после поступления.
|
|
#11
06.01.2006, 09:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
1)Границы сердца определять умеют, увы! не все. Правда, в этом и нет особой необхoдимости, потому что, если есть хоть малейшее подозрение на сердечную патологию, то можно сделать ЭХО в тот же час. Т.е., если я слышу шум, например, то могу получить результат рентгеновского снимка с определением границ сердца в теч. ближайших получаса, а результаты ЭХО в теч. одного дня (при работе в п-ке). Если же состояние ребенка таково, что требует направления в "приемник", то там он будет ПОЛНОСТЬЮ обследован в теч. 3 - 5 часов и, в зависимости от диагноза и состояния, либо выписан, либо госпитализирован. 2)Тербуталин может вызвать тахикардию. Что, по всей вероятности и случилось. Но, поскольку ребенок был декомпенсирован (правда, я тогда этого еще не знала, т.к. даже предположить не могла, что у ребенка есть какая-то сердечная патология), то даже минимальная тахикардия вызвала резкое ухудшение сердечной деятельности, а дальше круг просто замкнулся. "Свист", по всей вероятности, был началом отека, который так и не перешел в развернутый (на мое счастье), т.к. кислород, видимо, сразу "погасил" отек. 3)Я не думаю, что ему не делали мониторинг. Думаю, что, когда врачи приемного получили 3,5 месячного младенца без сознания с пульсом ок.200 в мин., то первое, что они сделали, попытались стабилизировать его состояние (наиболее частая причина тахикардий у детей, после синусовых, именно SVT). Замедление пульса у этого, конкретного ребенка и привело к снижению системного давления, я так полагаю. 4)Сразу же после поступления ребенка надо было стабилизировать. Как только его состояние позволило, ему сразу же сделали рентген, а после этого сразу ЭХО. (Кстати, сердце, занимающее почти всю грудную клетку, было для них таким же "сюрпризом", как и для меня.) Я его отправила в приемник ок. 12 часов дня, в 5 часов того же вечера он был с диагнозом, по дороге в другую больницу, где его назавтра прооперировали. (По стечению обстоятельств, наркоз ему давала моя подруга с детства).
|
|
#12
06.01.2006, 10:10
|
|||
|
|||
|
Наиболее частая причина тахикардий (не синусовых) - WPW, на них, естесственно, показано введение АТФ, но только после проведения вагусных проб. И на фоне стабильной гемодинамики. WPW отчетливо видно на ЭКГ. К тому же следовало бы посмотреть на ширину QRS, прежде чем заниматься введением чего-либо. Мне кажется, что причиной тахикардии явился не Тербуталин, а гипоксия (за что косвенно говорит улучшение состояния на фоне оксигенации). Сатурацию пластиковой масочкой на резиночке - не поднимешь. Тут необходимо применение маски типа анестезиологической. ....
|
|
#14
06.01.2006, 13:45
|
|||
|
|||
|
Цитата:
2. может быть Вы и правы в случае преддуктальной коарктации. А при постдуктальной-то грубо говоря оба желудочка качают кровь в легкие...
|
Линейный вид
