Тактика ведения больных после проведения плановой ангиопластики коронарных артерий.

[Abugov]

Сообщение от Igor73

По поводу ретроспективного исследования и его недостатков.
Так как частота встречаемости кровотечения из верхних отделов ЖКТ 1.2% (70 случаев на 5673 ТБКА), то для регистрации статистически значимых различий в проспективной работе необходимо набрать 2000-3000 пациентов в каждую группу и в течение хотя бы года понаблюдать за ними. Итак, включаем в исследование 6000-9000 (если по 1000 на центр в год, то уже не так смешно..) стабильных пациентов с ИБС без язвенного анамнеза перед плановой ТБКА, рандомизируем на три группы: группа 1 - рутинная ЭГДС ("все хорошо" - ТБКА, язва/эрозии - омепразол на 2 недели и ТБКА); группа 2 - уреазный тест на хеликобактер ("-" - ТБКА, "+" - лечим как язву и ТБКА); группа 3 - рутинно перед ТБКА омепразол на 2-4 недели. Смотрим на частоту кровотечений, необходимость переливать кровь, смертность от кровотечений и т.д. через 1 и 12 месяцев наблюдения. Вторым этапом - пациенты с ОКС.. Ловлю гнилые помидоры

Мне идея очень нравится. Надо обсудить.Кстати, было бы интересно оценить имеющиеся ретроспективные результаты.

[ozinvev]

1.Если не существует работ, доказывающих эффективность (в плане снижения смертности, числа тяжёлых кровотечений) ФГС перед плановой ТБКА, вероятно, понадобится группа сравнения без проведения оной.
2.Оценка реактивности больных на клопидогрель по данным RE-CLOSE указывает, вероятно, на более высокий риск осложнений ввиду: большего возраста, сопутствующего сахарного диабета, сниженной ФВ, нестабильности гемостаза (среди нереспондентов больше с нестабильной стенокардией).

[Igor73]

Сообщение от ozinvev

1.Если не существует работ, доказывающих эффективность (в плане снижения смертности, числа тяжёлых кровотечений) ФГС перед плановой ТБКА, вероятно, понадобится группа сравнения без проведения оной.

С одной стороны, группу без ЭГДС будет трудно провести через этический комитет. С другой стороны, при плановой ТБКА риск кровотечения из ЖКТ небольшой, а при экстренной - ЭГДС делать некогда и опасно, а омепразол и Н2-блокаторы могут снижать активность клопидогреля и увеличивать риск тромбоза стента. В итоге ЭК может разрешить проведение исследования.

[Sergnt]

А вообще, нужна ли плановая ангиопластика?
(не связанная с обострениями ИБС)

[Sergnt]

Сообщение от Sergnt

А вообще, нужна ли плановая ангиопластика?
(не связанная с обострениями ИБС)

p.S. экономика не в счет.

[birdname]

Сообщение от Sergnt

А вообще, нужна ли плановая ангиопластика?
(не связанная с обострениями ИБС)

Ну говорят, что ССS 4 класс все же в природе случается...

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

А вообще, нужна ли плановая ангиопластика?
(не связанная с обострениями ИБС)

Иногда, к сожалению, нужна. Строго по медицинским показаниям.

[Sergnt]

Понятно, что иногда. Но, много ли в отделениях больных страдающих СС4 с "чистыми" показаниями к PCI. А ведь по данным Алекяна (единственная статистика по России, увы), среди стентированных только 16% с ОРКК (расшифровка - острые расстройства коронарного кровообращения).
Может акценты не там?

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

Понятно, что иногда. Но, много ли в отделениях больных страдающих СС4 с "чистыми" показаниями к PCI. А ведь по данным Алекяна (единственная статистика по России, увы), среди стентированных только 16% с ОРКК (расшифровка - острые расстройства коронарного кровообращения).
Может акценты не там?

Существуют и другие показания (кроме обострения ИБС), Вы о них прекрасно знаете... Другое дело, что, наверняка, акценты действительно не там. Плановую службу наладить всегда проще... Кстати, из 16% больных с ОКС (так привычней), пластику в те сроки когда положено ИМХО делают меньшинству.
Критика Куража в настоящий момент идет по всем направлениям. Часть из этих нападок мне лично представляюся несостоятельными, но некоторые вполне адекватные. У проф. Абугова С.А. недавно был очень хороший доклад по этой теме. Впору назначать независимую комиссию экспертов, что бы расставить точки над I и перестать будоражить общественность.

[birdname]

Сообщение от Sergnt

Может акценты не там?

Я тоже думаю, что не совсем там. Во всяком случае, мне кажется, что при CCS 1-2 ее делать не надо. Увы, на этот процесс часто влияют предпочтения пациентов, которые легко заражаются окулостенотическим мышлением.
А про более высокие функциональные классы... Зависит от реальных ограничений для данного пациента. Мне когда-то очень понравилось высказывание (если не ошибаюсь, Дмблока) о том, что стабильный ССS 3 - это наверняка пропущенный острый коронарный синдром в обозримом прошлом.

[birdname]

dmblok одобрил(а): любая стенокардия, она же была когда-то впервые возникшей))

Нууу... Если я правильно помню, то у глубокоуважаемого Браунвальда не всякая впервые возникшая стенокардия является нестабильной...

[ozinvev]

В целом, стенокардия по Браунвальду предназначена для оценки риска, наверно, позтому у него не включена впервые возникшая нетяжелая стено.

[dmblok]

Сообщение от birdname

Нууу... Если я правильно помню, то у глубокоуважаемого Браунвальда не всякая впервые возникшая стенокардия является нестабильной...

Уважаемая Birdname. С точки зрения буквы закона Вы абсолютно правы и скорее всего правы и по существу!
Вместе с тем замечу, что впервые возникшая стенокардия (ВВС) впервые возникшей стенокардии рознь. Даже в рамках одного функционального класса и даже с высокой толерантностью к нагрузке.
Несмотря на классификацию Браунвальда, в некоторых уважаемых клиниках впервые возникший приступ при значительной нагрузке с документированной ишемией, если анамнез ограничивается 24-48 ч., считают показанием к неотложной госпитализации. В противоположность - к больным с относительно продолжительным анамнезом new-onset стенокардии 1-2 ФК допускается менее энергичная тактика. Статей по непосредственно ВВС до смешного мало. У меня лично вопросов в отношении ведения таких больных масса. Думаю это хорошая тема для дискуссии и обмена информацией.

[Igor73]

Сообщение от dmblok

впервые возникшая стенокардия (ВВС) впервые возникшей стенокардии рознь

Видимо, речь идёт о различных механизмах ВВС:
1. У пациента лопнула атеросклеротическая бляшка (АСБ) и это ОКС.
2. АСБ росла себе, росла и закрыла просвет сосуда на 70%, во время необычной физической нагрузки это проявилось впервые возникшим приступом.
Тактика ведения в 1 и 2 случаях принципиально отличается.
P.S. Вот бы иметь "в руках" маркёры нестабильной бляшки (биохимические, например). Эх..

[audovichenko]

Сообщение от Igor73

P.S. Вот бы иметь "в руках" маркёры нестабильной бляшки (биохимические, например). Эх..

Ох.. все мы об этом мечтаем