пролактинома большого размера

[sbfubu]

история такова:
мужчина 44 года, рост 175, вес 80
с апреля 2017г. вследствие жалоб на сильную головную боль наблюдался у невролога с диагнозом ВСД.
В мае 2017, в течении пары дней боль была очень сильная, а вечером судя по всему был приступ и стало двоиться в левом глазу, так же были проблемы с сердечным ритмом и похолодели конечности.
По собственной инициативе пошел и сделал МРТ, заключение: В проекции турецкого седла определяется неправильной формы объемное образование с четкими неровными контурами размерами 3,9х3,8х4,0 см, имеющие изоинтенсивный сигнал по Т2и Т1. Образование распространяется супра- и латероселлярно влево, прилежит к сифону правойвнутренней сонной артерии и локально к хиазме, охватывает сифон левой внутренней сонной артерии без сужения ее просвета, деформирует медиальные отделы левой височной доли. Ткань гипофиза не дифференцируется.
Т.к. думал, что все таки дело в сосудах (есть родственники с заболеваниями) то не зная делал без контраста и через два дня пришлось делать уже с контрастом, где результат размер опухоли - 4,0х3,8х4,0 см.
В последующие дни сдал кровь на пролактин, т.к. сразу стало понятно что за опухоль может быть и пошел к эндокринологу, который назначил Достинекс по 0,5 1р в неделю с повышением до 1т. 2р.
Частые головные боли которые мучали до этого около года отступили, зрение нормализовалось, начались обследования и в связи с тем, что в нашем городе нет оборудования и специалистов, направили в Бурденко.
анализы на тот момент (25/05/2017):
ТТГ 0,540 мМЕ/л (0,4-4,0); Т3 общий 1,65 нмоль/л (1,20-3,00); Т3 свободный 5,58 пмоль/л (3,80-6,00);
Т4 общий 119,03 нмоль/л (64,30-160,90); Т4 свободный 10,57 пмоль/л (7,70-14,20); Тиреоглобулин 6,09 мкг/л (1,60-55,00); антитела к ТГ 0 МЕ/мл (0-5); Антитела к ТПО 2 МЕ/мл (0-10); Пролактин более 202,00 мкг/л (2,64-13,13) (часть анализов сдал на щитовидную железу, т.к. все равно брали кровь, и я думал, что могут быть какие то проблемы с ней, почему то в последние годы плохо переносил холод, часто мерз)

Для уточнения уровня пролактина сделал повторный анализ в другой лаборатории (13/06/2017):
пролактин 60593 мЕД/л (73-407); макропролактин - присутствия значимого кол-ва не выявлено; пролактин мономерный 45830 мЕд/л (72-229); АКТГ 43 пг/мл (<46); СТГ 0,6 нг/мл (<5.00)

27.06.2017 после месячного приема достинекса анализы:
Пролактин 1390,00 мкг/л (2,64-13,13); ЛГ 1,67 МЕ/л (1,70-8,60); ФСГ 3,52 МЕ/л (0,70-11,10) Тестостерон общий 1,440 мкг/л (2,500-9,500); Кортизол 165 мкг/л (67-226); ИПФР-1 (Соматомедин С) 151,0 нг/мл (101,0-267,0)

21.07.2017 смог записаться на прием эндокринолога в Бурденко, рекомендации достинекс 1.5т. 2р. в неделю
контроль пролактина, при сохранении высокого уровня поднимать до 6т. неделю, ну и следить за возможностью ликвореи.

27.07.2017 пролактин 15088 мЕд/л (73-407); мономерный 11700 мЕд/л (72-229);

28.08.2017 пролактин 7669 мЕд/л (73-407); мономерный 5844 мЕд/л (72-229);

29.09.2017 МРТ с контрастом, размер опухоли 3,3х3,0х3,0 см

17.10.2017 пролактин 3793 мкМЕ/мл (до 400); тиреотропнай гормон 0,93 мЕ/л (0,40-4,00); трийодтиронин

свободный 4,48 пмоль/л (3,50-6,50); кортизол 775 нмоль/л (119-618);тестостерон 5,2 нмоль/л (12-28)

консультация у нейрохирурга в Бурденко: крупного супраселлярного компонента теперь нет, инфраселлярное распространение так же меньше (стала видна часть клиновидной пазухи)

консультация у эндокринолога: достинекс продолжать по 2т. 3р. в неделю. при сохранении уровня пролактина увеличить до 7т. в неделю.

04.12.2017 пролактин 2836 мЕд/л (73-407); мономерный 2375 мЕд/л (72-229);

27.01.2018 пролактин 2872 мЕд/л (73-407); мономерный 2749 мЕд/л (72-229);

05.03.2018 пролактин 2967 мЕд/л (73-407); мономерный 2689 мЕд/л (72-229);

26.03.2018 МРТ с контрастом, размер опухоли 3,6х3,8х3,0 см, заключение врача - без существенной динамики, хотя если сравнить с 29.09.2017 размеры увеличились, но дело в том, что 29.09 делал другой
врач, может у него другая методика измерения была.

начал пить по 7т.

10.07.2018 пролактин 3198 мЕд/л (73-407); мономерный 2652 мЕд/л (72-229);

20,07.2018 МРТ с контрастом, размер 3,2х3,1х2,8 см, заключение - незначительное уменьшение. еще нашли полип в правой пазухе 0,9х0,7х1,1см.

15.09.2018 пролактин 3741 мЕд/л (73-407); мономерный 2993 мЕд/л (72-229);

21.11.2018 пролактин 3448 мЕд/л (73-407); мономерный 3129 мЕд/л (72-229);

пролактин не снижался, даже начал расти, прочитал в инструкции, что максимальная доза 4,5мг 9т. в неделю, попробовал прибавить на три недели до 9т. в неделю:

18.12.2018 пролактин 3092 мЕд/л (73-407); мономерный 3056 мЕд/л (72-229);
заметного снижения нет.

Вот буквально на днях нашел этот форум и хотелось бы немного больше узнать что делать дальше и еще меня волнуют несколько вопросов:

1. Читая темы с макроаденомами, правильно ли я понял, что высокий пролактин это плохо, но главное чтобы опухоль хоть немного но уменьшалась, это главный критерий?
2. Сейчас снижаю назад достинекс до 7т. в неделю, потому что практически не видно разницы от увеличения дозы, или не нужно этого делать? Перерывов в приеме достинекса с начала лечения не было, может опухоль как то адаптируется? Никаких побочных явлений от приема не чувствую, как вообще оптимально разделять дозу? я принимаю каждый день вечером, когда было 7т. по 1 т. когда 9т. - 1т. в первый день, на следующий день 1.5т. Может необходимо для защиты от возможных побочных явлений пропить какие нибудь препараты, витамины?
3. В январе планирую делать очередную МРТ, и в очередной раз сделаю попытку попасть в Бурденко, сдать пролактин, ТТГ, свободный Т4, кортизол, тестостерон, какие еще сдать анализы? В Бурденко это какой то кошмар, на фоне хороших врачей просто дикое хамство в регистратуре и ужасный процесс записи на прием, только возможность дозвониться может занять несколько дней!!!
4. За последнее время заметил несколько симптомов, не знаю с чем они могут быть связаны, в частности:
- около 10 лет назад возникла аллергия на пыльцу растений, до этого аллергиком не был, или здесь не должно быть связи с опухолью?
- плохо переношу холод, мерзну, возможно конечно это проблемы с сосудами, по линии матери есть заболевания сердечно-сосудистой системы. Щитовидку смотрел и местный эндокринолог и в Бурденко, отклонений не нашли.
- заметил, что после употребления жидкости, чай, сок, вода, в течении получаса-часа как правило тянет в туалет по маленькому, жидкость не задерживается. Хотя если пью на ночь и успеваю уснуть, то сплю до
самого утра не просыпаясь.
- стали разными по размеру зрачки, левый (с этой стороны опухоль) меньше правого, если правый например 5 мм, то левый около 4, зрение проверял, после достинекса смотрели поля, все нормально, дискомфорта нет.
5. Следует ли что то сейчас делать с обнаруженным полипом в пазухе? Дискомфорта не испытываю, дыхание свободное.
6. Что может помочь снизить пролактин помимо достинекса? Может диета какая нибудь? Сейчас снизил немного вес, убрал мучное, бегаю, сбросил пару-тройку килограммов.

[ghrh44]

Не очень понимаю зачем надо загонять дозы достинекса так высоко: опухоли такого размера часто только начинают уменьшаться и снижать пролактин через ~год. В дозах, которые Вы уже принимаете, есть шанс на поражение сердечных клапанов.

Пролактин упал на > 90%, поля зрения нормальны, чего ещё надо? Все это однозначно говорит, что чувствительность опухоли к достинексу нормальна. Время на Вашей стороне. Тестостерон всегда можно заместить. Проверьте свТ4: ТТГ и Т3 информации о гипотироидизме не дают.

На более свежих МРТ в опухоли есть участки кровоизлияий или кистозности? Если да, то опухоль умирает.

Короче: все идёт в правильном направлении.

[sbfubu]

Спасибо за столь быстрый ответ!
Так врач сказала следить за уровнем пролактина, я и слежу, дозы до 7 т. это ее рекомендации. Ради этого попробовал 9т. на 3 недели, думал что надо снижать чтобы пришел уровень в норму. Я не знаю какой уровень является достаточным. Насчет клапанов узнал только пару дней назад на этом форуме. Значит оставляю 7т. в неделю.
По МРТ, в описании по участкам кровоизлияний ничего не указано, это какой то другой режим исследования? Что нужно сделать при проведении исследования в следующий раз?

[ghrh44]

Кровоизлияние это очаг повышенной интенсивности на Т1 без контраста.
Киста это такой же очаг на Т2.

[sbfubu]

в самом начале, 25.05.2017 сдал Т4 свободный 10,57 пмоль/л (7,70-14,20); это он?
судя по всему в норме, значит надо смотреть на сосуды я думаю.
на последних МРТ по поводу опухоли написано изоинтенсивный сигнал по Т2 и Т1, на самой последней изогиперинтенсивный сигнал по Т2 и Т1, больше ничего не указано, но я делал только с контрастом.
т.е. в следующий раз сделать две серии МРТ, без контраста и с контрастом?

[ghrh44]

Не видя снимков, гиперинтенсивность на Т1 трудно интерпретировать, но вот гиперинтенсивность на Т2 ( если действительно так) может говорить о кистозной трансформации.

Я просто не привык видет «частичные» МРТ. У нас рутина: каждый МРТ гипофиза делается без контраста и с ним в один сеанс. Т2 автоматичен. Тогда есть полная информация.

Кстати, вчерашняя клиника. Один больной с пролактиномой, которая сидела с минимальным уменьшением размеров годами и вдруг на МРТ полностью исчезла только после 7-8 лет достинекса; ещё одна больная с годами стабильной пролактиномой в 12-15 мм, и вдруг с появлением громадной кисты в 25 мм, без неврологических симптомов . Заказали МРТ через ещё 3 месяца, если начнёт рассасываться, то оставим в покое, если нет, то дренируем. Мы придерживаемся правила, что лечить надо больного с его симптомами, а не картинку МРТ и не уровень пролактина.

У Вас пролактин рухнул значительно, опухоль не растёт. Я бы снизил дозу достинекса до нормальной ( 1 таб два раза в неделю) и преремерял бы пролактин через пару месяцев, а там бы решил.

Но тут уж как Ваш врач на месте видит.

[sbfubu]

проконсультируюсь с врачом насчет такого варианта.
да тут при нынешней цене на достинекс не то что пролактин перемерить можно, а МРТ сделать через пару месяцев можно на сэкономленные деньги. )

[sbfubu]

Очень тяжело писать, ощущение, что я чемпион по уровню пролактина...
Продолжение моей истории. Весь 2019 год принимал достинекс по 1 таб. два раза в неделю. В конце 2018 года уровень пролактина был 3092 мЕд/л (73-407); мономерный 3056 мЕд/л (72-229), в конце 2019 вырос и 20.12.2019 стал 19716 мЕд/л (73-407); мономерный 17685 мЕд/л (72-229).
В начале 2020 года попал в аварию, не знаю на сколько она оказала влияние, покувыркался сильно. Сделал МРТ - хиазмально-селлярная область: определяется крупное интрасупраретропара(S)селлярное объемное образование гипофиза неоднородной структуры - с участком кровоизлияния в нижней части (размерами 2,2х0,4х1,5 см) с четкими неровными контурами, размерами (после КУ) 2,4х2,2х2,2 см, V ~ 6,1 см3 (ранее 2,6х2,2х2,9 см, V ~ 8,7 см3). Образование прорастает в левый кавернозный синус на 1/2 его окружности, вызывает деструкцию ската основной кости, охватывает сифон левой ВСА (без убедительных признаков сужения его просвета). Хиазма деформирована в левом отделе. Воронка гипофиза отклонена вправо.
В течении 2020 года пролактин немного рос и к концу стал 28003 мЕд/л (73-407); мономерный 22022 мЕд/л (72-229). При этом самочувствие было хорошим, головные боли беспокоили редко.
Я повысил дозу достинекса до 1,5 таблетки два раза в неделю и принимал в такой дозировке весь 2021 год, уровень пролактина не проверял.
В этом году сдал анализ 20.01.2022 89971 мЕд/л (73-407); мономерный 76692 мЕд/л (72-229) очень расстроился, постепенно поднял дозу до 6 таблеток в неделю ( 2т. 3 раза в неделю), с достинекса перешел на берголак, действующее вещество то же каберголин, дозировка та-же 0,5мг. в одной таблетке.
Тут еще некстати в конце августа вынуждено пропустил полторы недели приема, в сентябре прием возобновил, но пропуск 10 дней сказался - случился парез 3 го нерва, левый глаз закрылся и перестал двигаться.
18.09.2022 сделал МРТ - в инфрасупралатероселлярной области слева определяется объемное образование (макроаденома гипофиза), неоднородной структуры за счет мелких участков кистознойдегенерации, с четкими, неровными контурами, размерами после КУ 3,7х2,6х3,8 см. Образование распространяется в латеральную щель компримируя прилежащие отделы левой височной доли и левую СМА, признаки деструкции ската основной кости и прорастания в левые отделы клиновидной пазухи, с охватом и умеренным сужением левого кавернозного синуса и левой ВСА (диамерт ВСА асимметричен S<D ~ 30%). Хиазма выражено компримирована в левых отделах. Воронка гипофиза отклонена вправо.
27.09.2022 сдал пролактин 78958 мЕд/л (73-407); мономерный 61290 мЕд/л (72-229)
Глаз потихоньку пришел в норму, сейчас практически все симптомы пропали, остался только увеличенный размер зрачка по сравнению со здоровым.
Был у эндокринолога, очень неоднозначный получился разговор. Сказал принимать достинекс по 2т. 2 раза неделю. Я перешел на такой прием.
19.10.2022 пролактин 65326 мЕд/л (73-407); мономерный 65066 мЕд/л (72-229)
но через месяц
19.11.2022 пролактин 87122 мЕд/л (73-407); мономерный 71635 мЕд/л (72-229)
перешел на прием достинекса 3т. 2 раза в неделю, но
16.12.2022 пролактин 87726 мЕд/л (73-407); мономерный 78835 мЕд/л (72-229)

что делать дальше не знаю, руки опускаются. Такое ощущение, что достинекс переносится хуже, и пролактин растет и голова чаще беспокоить начала.
Есть какой-то стандарт приема достинекса при таком пролактине? Как лучше, два приема в неделю? Каждый день может? Как быстро почувствуется изменение дозы?

[Melnichenko]

Давайте поднимем руки и приедем в НМИЦ эндокринология для уточнения природы резистентности к каберголину и решения о дальнейшем лечении.
Для начала - конс дмн ЛК Дзерановой в нашем центре

[sbfubu]

Галина Афанасьевна, спасибо за ответ. Отправил заявку на консультацию. Возможно перед приездом следует сдать какие-нибудь анализы дополнительно к пролактину?

[Melnichenko]

Давайте на месте решать по;ситуации, принципиальны
ИФР1, кортизол и св Т4

[ghrh44]

Вы принимаете именно достинекс ( импортный) или берголак (отечественный)?

[sbfubu]

с октября принимаю достинекс, именно на нем последние анализы и на нем пролактин не снижается.
До этого в 2021 принимал год берголак. 1,5 т. 2 раза неделю, В начале 2022 на фоне выросшего пролактина постепенно поднял до 2т. 3 раза в неделю. Потом получилось, что пропустил 10 дней приема в конце августа, после приезда сдал анализ 05 сентября, пролактин зашкаливал >172200 а мономерный 235458. сразу возобновил прием и 29 сентября после возобновления приема анализы 78958 и мономерный 61290. это доза 2т. 3 раза в неделю берголака.
вот после этого был прием у эндокринолога, он стал ругаться и написал принимать 2т. 2 раза в нед. именно достинекса, сейчас принимаю его.
19 октября вроде пролактин еще снизился 65326 мЕд/л мономерный 65066 мЕд/л
но вот 19 ноября опять вырос 87122 мЕд/л мономерный 71635 мЕд/л я добавил дозу до 3т. 2 раза нед. и на днях анализ от 16 декабря 87726 мЕд/л мономерный 78835.
Немного путанно, но смысл такой, что в начале лечения вообще было хорошо, и пролактин снизился и опухоль уменьшилась на третий год на 30%, но вот по прошествии 5 лет. все вернулось назад и как будто никакой разницы достинекс или берголак принимаю нет. На достинексе даже как-то хуже себя чувствую и на берголаке хотя бы пролактин снижался до 65000.
Записали на прием в НИИ только на 18 января, раньше все занято. Теперь в раздумьях какую дозу на оставшийся месяц принимать. Сейчас 3т. 2 раза нед. достинекс и на этой дозировке пролактин как будто стоит на одном уровне около 87000

[Melnichenko]

Я бы оставила как есть + УЗИ сердца

[sbfubu]

Спасибо, оставлю нынешнюю дозировку. По Узи теперь только в январе. Очередная командировка, а там куда еду не уверен, что смогу найти где сделать обследование. А есть какая то статистика по достинексу/берголаку? Просто именно перейдя на достинекс появились головные боли. Ноющие, левая сторона за глазом, висок, бровь, именно где опухоль. Средней силы, пару дней в неделю. Неприятно. Очень хорошо помогает простой Цитрамон. На берголаке такого не было. Возможно просто совпадение.