#1
|
|||
|
|||
надпочечниковая недостаточность и аит
Здравствуйте, уважаемые доктора.Очень нуждаюсь в вашей помощи. Женщина 52года, рост 165, вес 60 кг. В течение многих лет (более 20 лет) АИТ с гипотиреозом ( ттг был 7 в среднем, антитела тпо 980). Принимала постоянно эутирокс 12.5 мкг. При попытке увеличения дозы было ухудшение, на 50 мкг эпизод фибрилляции предсердий в анамнезе. С 45лет примерно было подозрение на системное заболевание( Шегрена) без четких подтверждений(сухой синдром,лейкопения 3,5; тромбоцитопения 120-140 в течение многих лет). Сопутствующие заболевания: аномалия Арнольда-киари, ампутация матки без придатков по поводу миомы матки в 43 года,иммунодефицит неясной этиологии с 35 лет, крапивница с 2019г, кандидоз жкт и миндалин
В ноябре 2021 г после стресса(смерть отца) ухудшение состояния:выявлен впервые тиреотоксикоз ТТГ 0,05 Своб Т4-17.27( 9.00 - 22.0)а/т тпо-2709. Плюс стали положительными анализы на системное заболевание ( двуспир днк 200, полож антитела в иммуноблоте,низкие комплементы с3 с4).Назначили метипред 4 мг, анаприлин,тирозол(дз: СКВ?,АИТ)Тирозол не принимала из-за лейкопении( стало 2,7).14 января ттг сдала 54,77 мМЕ/л.На фоне метипред самочувствие постепенно несколько улучшилось, ттг снизился до 8 через месяц. Принимала метипред 4мг 6 месяцев и в мае 2022г впервые сдала кортизол крови-1,60 нмоль/л(норма138 -635),альдостерон-2,92 пг/мл( норма 25,0 - 315,0), АКТГ- 4,22 пг/мл( норма 0,0- 46,0);в другой лаборатории повторили анализы:кортизол крови-4,12 нмоль/л утром и 6,35вечером, АКТГ-3,2 пг/мл( 7,0-63,0),ренин-4,1нг/мл(3,3-31,7) Кортизол слюны утром - 1,60 нг/мл ( 5,00-21,60). Поставили диагноз надпочечниковая недостаточность и заменили метипред 4 мг на кортеф 30 мг в/с в июне. Плохо перенесла вечернюю дозу 10 мг(тревога,возбуждение ночью), самостоятельно уменьшила до 20мг,продолжала принимать. В августе перенесла ковид, ухудшение состояния после этого - выраженное головокружение,слабость, тревога,панические атаки,шаткость. Уменьшила дозу кортеф до 12,5 мг,прекратила прием эутирокс 12,5 мкг. В августе на фоне ковид кортизол крови 303, ттг - 6,31. В октябре: ТТГ- 7,66 а/т тпо -более 2000. 8-9 ноября сдала кортизол слюны в инвитро:16.30- 2,8 нмоль/л, 23ч - 29,0;07.30 ч- 5,6 ( накануне анализа было стрессовое состояние). Отменили вечернюю дозу кортеф 2,5 мг и повторила анализы 5-6 декабря на фоне 10 мг: 16ч- 3,8; 23ч - 3,8; 08ч- 6,2. 09.11.22: калий-3,6 натрий-136(136-145); глюкоза- 4,9; кортизол крови- 257 нмоль/л 06.12.22 на фоне кортеф 10 мг в сутки:АКТГ- 19,6пг/мл; альдостерон-73,6пг/мл( 25,2- 392); ренин - не определили 21.12.22 повторно на фоне отмены вальсартан 20 мг и отмены разово вечернего кортеф 5 мг накануне анализа: АКТГ- 27,4 пг/мл (менее 46); ренин - менее 1,2 МкМЕд/мл( 4,0- 89,0) ; альдостерон- 108 пг/мл( 67,4 -335,1). Кортизол суточная моча 09.11.22:свободный кортизол в моче(концентрация)- 87,4 нмоль/л; свободный кортизол суточная экскреция - 252,6нмоль/сут ( норма менее 485,6). МРТ гол мозга без контраста: гипофиз без особенностей, аномалия Арнольда-киари 1 ст ( пролапс 12-15мм) 21 декабря сдала гормоны щ/ж: ТТГ стал-71,53 ; своб Т4 - 7,84( 9,0 - 19,05) а/т тпо- более 1000. Пересдала в другой лаборатории 26 декабря: ТТГ- 44,07 своб Т4-8,0 ( 9.0-19,10) своб Т3- 3,3 (2,63-5,70); а/т тпо - более 2000, а/т к тиреоглобулину- 682,1 В настоящее время состояние : слабость общая, слабость в конечностях,головокружение шаткость при ходьбе, периодически тревога с повышением АД 130/90 ( адапт 105/70), снижение веса, мышечная слабость, гипотрофия и дряблость мышц,периодически тошнота . Вынуждена сидеть дома из за данного состояния. Не работаю с 2021 г. Инвалидности нет. Принимаю : кортеф 10 мг, эутирокс 12,5 мкг, беталок-зок 12,5 ; панангин, кальций Д3, феминал, глицин. Вопросы: 1)имеется ли надпочечниковая недостаточность, полигландулярный синдром?показан ли мне был кортеф? 2)почему так стал резко меняться ТТГ с 2021 г ? почему не могу переносить дозу выше ( 50мкг)? 3) ревматологом назначен снова метипред 4 мг по поводу вероятной скв, можно ли тогда сразу убрать кортеф 10 мг или принимать метипред и кортеф в меньшей дозе? Спасибо. |
#2
|
||||
|
||||
Поскольку 12,5 мкг ни на что не влияли, да и данные о том, в какой период жизни ( после родов? Амодарон?) быс СГ, этот период в целом ни о чем
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
||||
|
||||
Ноябрь 21 года - подавленный ТТГ при нормальном св Т4 в отсутствие данных о Т3 / атрТТГ не давали ни малейших оснований для тирозола
__________________
Г.А. Мельниченко |
#4
|
||||
|
||||
Утренний кортизол слюны не валидизирован для диагностики НН, равно как и вечерний крови.
Кортизол оценивали на метипреде?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
Здравствуйте, спасибо большое Галина Афанасьевна что откликнулись. Да, в первый раз - мае 2022г сдала кортизол на фоне метипред 4 мг( 6 месяцев принимала). К сожалению ранее до метипреда никогда не сдавала кортизол крови и слюны, не направляли.
Ноябрь 2021 - антитела к рец Ттг были - менее 1,00 ед/л( 0 - 1,00); своб Т3 - 4,30 пмоль/л ( 2,60 - 5,70). Амиодарон никогда не принимала, роды были 1 раз - в 1998 г. |
#6
|
||||
|
||||
Но на мептипреде закономерно кортизол будет подавлен, кортизол слюны не используют для поиска надпочечниковой недостаточности
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
|||
|
|||
Тогда как быть в моем случае ? Что я должна сдать для поиска надпочечниковой недостаточности ? Очень жду ваши мнения насчет моего диагноза, уважаемые доктора.
|
|
#8
|
||||
|
||||
А зачем ее искать, если Вы по поводу системного заболевания получаете метипред?
Нет и не нужно комбинировать метипред и кортеф В чем плохая переносимость тироксина? В чем смысл невероятного количества анализов ? При низком Ренине бессмыслен поиск первичной надпочечниковой недостаточности. Возможно, ковид дополнительно разрушил железу щитовидную, на какое- то время стал ниже уровень ТТГ- а сейчас нарастает гипотиреоз, жизнь тоже не улучшающий. Вы не на том сосредоточились
__________________
Г.А. Мельниченко |
#9
|
|||
|
|||
Здравствуйте Галина Афанасьевна,мне в июне заменили метипред 4 мг на кортеф 30 мг( диагноз: надпочечниковая недостаточность) .
Сейчас я принимаю кортеф 10 мг в сутки, метипред не принимаю. Анализы 21 декабря 22г ( на кортефе 10 мг в сутки) : АКТГ - 27,4 пг/ мл ( реф менее 46) АЛЬДОСТЕРОН - 108 пг/мл ( 67,4 - 335,1) РЕНИН - менее 1,2 мкМЕд/мл( 4 - 89), в июне был 4,1 нг/мл(3,3-31,7) КОРТИЗОЛ - 304 ТТГ - 71,53 ( в октябре был 7 ) На основании этих анализов можно ли мне исключить надпочечниковую недостаточность ? Показан ли мне дальнейший прием кортеф? Накануне анализа вечерний кортеф отменили( разово). спасибо за внимание |
#10
|
||||
|
||||
При НН НЕ ( !!! ) контролируют АКТГ, не контролируют кортизол.
Низкий ренин в принципе отрицает первичную НН Некомпенсированный гипотиреоз обьясняет всю имеющуюся симптоматику
__________________
Г.А. Мельниченко |
#11
|
|||
|
|||
Спасибо за ответ.
Хотелось бы узнать Ваше мнение : Кортеф 10 мг какой дозе метипреда соответствует ? По системному заболеванию должна начать метипред. И Вы спрашивали : в чем плохая переносимость тироксина ? Ответ : при увеличении дозы появляется тахикардия, перебои в сердце, при приеме 50 мкг был эпизод фибрилляции предсердий ( ранее, еще до лечения глюкокортикоидами). |
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
Я сдавала КОРТИЗОЛ СУТОЧНОЙ МОЧИ - 252,6 нмоль/л ( реф - менее 485 ) КОРТИЗОЛ СЛЮНЫ В 23 ЧАСА : 08.11.22 - 29,0 05.12.22 - 3,8 Есть ли показания для дальнейшего приема кортеф ? МОЖЕТ нужно увеличить дозу кортеф ? Ответьте пожалуйста. |
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
Иными словами, Вы ситуацию неправомочного ПЕРВОГО назначения тироксина без прикрытия глюкостероидами экстраполируете на нынешнюю ситуацию ГРУБОГО гипотиреоза, самого по себе разрушаеющего сердце и порой вызывающего парадоксальную тахикардию Метипред не является истинными замещением, но формально 10 мг кортефа равны по глюкостероидной актвивности 8 мг метипреда
__________________
Г.А. Мельниченко |
#14
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#15
|
||||
|
||||
Но при получении глюкостероидов не смотрят кортизол мочи, кортизол слюны ( его не смотрят и в диагностике)
Сейчас надо принимать как факт наличие у Вас вторничного гипокортицизма ( за счёт подавления глюкостероидами АКТГ ) Первичного нет - нормален ренин Проводить ли тест с инсулином / глюкагоном в стационаре- решать лечащим врачам
__________________
Г.А. Мельниченко |