|
#1
05.03.2007, 23:21
|
|||
|
|||
|
Эмпиема плевры
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Подскажите,пожалуйста, как справиться с эмпиемой плевры. Больному, 67 лет . по поводу центрального рака правого лёгкого были проведены 2 курса аутогемохимиотерапии , затем выполнена пневмонэктомия справа( в феврале 2006 г).Состояние было удовлетворительным, однако через неделю сформировался бронхиальный свищ.Была установлена дренажная трубка во 2м межреберье по средней ключичной линии.Ещё через некоторое время в 5м межреберье по парастернальной линии образовался гнойник, который затем вскрыли по месту жительства( образовался кожно- плевральный свищ).С того времени и по сей день через него выделяется около 10 мл зелёного гноя( бак. посев-синегнойная палочка,золотистый стафилококк,псевдомонас) .Ежедневно поднимается температура до 38,7. Проводилась антибактериальная терапия(цефотаксим, абактал, меронем),трансфузия плазмы крови, иммунотерапия(иммуновенин в\в капельно), промывание остаточной плевральной полости диоксидином, хлоргексидином, борной кислотой, фурацилином, слабым р-ром марганцовки). Жду ваших рекомендаций. Заранее. спасибо! 
|
|
#2
06.03.2007, 07:37
|
||||
|
||||
|
Так свищ остался, я так понимаю? Бронхоскопию делали? Что там видно?
Сейчас дренажи есть или только торакальный свищ?
|
|
#3
06.03.2007, 17:18
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Какая иммунотерапия проводилась? Гной выделяется самостоятельно по дренажу?
|
|
#4
06.03.2007, 22:32
|
|||
|
|||
|
Большое спасибо за ответы.
Повторно бронхоскопию не делали. Сейчас у больного стоят 2 трубки : 1.во 2м межреберье ( толстая, соединённая с банкой БОброва).Через неё при разговоре выделяется воздух. 2.в 5м межлеберье, там.где вскрыли гнойник по месту жительства( тонкая) Нижняя ( тонкая)трубка практически не работает, диаметр раны значительно превышает её диаметр, гной выходит на повязку. Гной выделялся и по толстому дренажу ,но около месяца назад выделяться перестал. Микроорганизмы чувствительны к цефотаксиму, клиндамицину,цефобиду.цефоперазону( ещё несколько антибиотиков,завтра я посмотрю их названия по анализу). Мы стали использовать комбинацию цефобида и клиндомицина, однако у больного возникла аллергия: красная сыпь по всему телу и мы прекратили антибиотикотерапию. Мы проводили трансфузию СЗП, в\в вводили иммуновенин
|
|
#5
06.03.2007, 23:04
|
|||
|
|||
|
1. При санации:
- какой объем жидкости вводится в каждую трубку, - до какого объема свободно, - выделяются ли промывные воды при введении в один дренаж через др., - возникает ли покашливание и посторонний привкус при ведении жидкости в какую-либо из трубок? 2. есть ли возможность выложить ренген-снимки, а лучше КТ, и желательно в динамике? 3. УЗИ (тоже хорошо бы в динамике) 4. Необходима бронхоскопия, с локализацией вероятно имеющегося бронхо-плеврального свища Цитата:
5. Др. параклинические обследования: ОАК, Иммунограмма....? 6. Кровь на стерильность(так понимаю сейчас без антибиотиков, раз отменили). Цитата:
|
|
#7
07.03.2007, 22:22
|
|||
|
|||
|
1.объём жидкости при промывании -700мл
2.при промывании через любую трубку ,жидкость сразу выходит через рану в 5м м\р. 3. покашливание и привкус вводимой жидкости возникали при быстром введении под значительным давлением 4.подскажите, пожалуйста ,УЗИ чего нужно делать( остаточной плевральной полости?) .С какой целью делать ФБС?( что это даст) 5.честно говоря , я не знаю как выложить Rg-снимки. Если возможно, подскажите. 6.В связи с большим количеством антибиотиков,которые получал больной , учитывая развившуюся аллергическую реакцию на последние 2, решили сделать перерыв 7 P/aeruginoze P/pseudoalkaligenes чувствительны к цефтриаксону цефоперазону цефтазидину цефопиму ципрофлоксацину полимиксину сизомицину s/aureus чувствителен к: левофлоксацину клиндамицину фузидину 8. в ОАК: Hb-116 л-ты- 6.9( п\я-12) 9. Иммунограмму не делали
|
|
|
|
#8
08.03.2007, 00:05
|
|||
|
|||
|
1. УЗИ именно этого. Заодно регионарные л\у. Оцените полости(ну или полость
Цитата:
2. ФБС необходима для Цитата:
3. Снимки можно просто отсканировать или снять на цифровую камеру, предворительно приложив к негатоскопу или пустому экрану монитора. Затем прочитать http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=18719 4. Цитата:
5. Оптимальнее в вашем случае, пожалуй, связаться с заведующим торакальным отделением вашего города и договориься о переводе больного.(почему-то думается, что в Ростове такое отд. есть) 6. Иммунограмму хорошо бы сделать, и показать больного иммунологу.
|
|
#9
08.03.2007, 08:56
|
||||
|
||||
|
Коллега, очевидно, что у пациента - бронхо-плевральный свищ. Как уже писали здесь уважаемые коллеги, ФБС в данном случае - метод выбора, так как это позволит точно выявить, где свищ находится, и обтурировать его, чтобы не было дальнейшего нарастания эмпиемы.
Далее, с Ваших слов, мне видится, что у пациента неадекватное дренирование - так как дренажи негерметичны. Тактика нашего торакального отделения в данном случае - это ествественно, обтурация, а затем переустановка дренажей. В верхние отделы плевральной полости под УЗ-наведением или под контролем рентгена ставится тонкий дренаж-микроирригатор, в нижние - более толстая трубка для отведения жидкости. И налаживается система для постоянного капельного промывания. Антибиотики вводятся внутривенно с учетом чувствительности, очень желательно посев крови на стерильность на высоте лихорадки. Что касается УЗИ плевральной полости после пульмонэктомии - то большой диагностической информации это исследование не даст, но оно бывает полезно при дренировании плевральной полости, как метод наведения для манипуляций. Еще там можно увидеть спайки и перегородки, в случае, если в полости много жидкости. Вот так примерно выглядит плевральная полость после нормальной, неосложненной пульмонэктомии (у пациентки рак легкого) - плевральной полости анэхогенная жидкость, нет шварт и спаек, не видны гиперэхогенные подвижные включения, число которых меняется - все в порядке, свища нет - сейчас пациентка жива, работает, прошло больше трех лет. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вот так выглядит недренированная эмпиема с бронхоплевральным свищом (туберкулезная) - в плевральной полости большое количество неоднородного содержимого - по виду этот гной напоминал бурую манную кашу: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] А вот это - отмытая эмпиема (очень жаль, что не могу прикрепить видео - там более наглядно) - обратите внимание на резкое утолщение плевры (что создает немалые трудности при дренировании, для чего и нужно наведение) массивный спаечный процесс, и гиперэхогенные включения в жидкости - признаки бронхоплеврального свища. Была выполнена обтурация, а затем - пульмонэктомия в связи с разрушенным легким (кавернозный туберкулез), сейчас пациент у нас долечивается, все хорошо, даже одышки нет. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Да, еще додумала... Если у пациента осталась длинная культя бронха после операции - такое тоже бывает, то обтурация очень редко бывает неэффективна. Но бывает. В этом случае, при отсутствии прогрессирования опухолевого процесса, и при согласии больного - можно пытаться эту культю резецировать трансперикардиальным доступом, так как в этом слепом кармане и после обтурации всякая дрянь копиться будет. Но это, конечно, должно быть решение хорошего торакального хирурга.
|
|
#12
13.03.2007, 20:51
|
||||
|
||||
|
Уважаемый коллега!
Вот Вам статьи и обзоры на тему, там хорошо описаны и методы, и их возможности. Через несколько дней вернется мой коллега из Норвегии, он занимается интервенционной бронхологией, могу попросить его сказать несколько слов. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Мне очень нравится вот этот обзор: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (бесплатный полный текст).
|
|
#14
30.08.2007, 17:06
|
|||
|
|||
Эмпиема плевры
Санировать полость: 30% сульфацил натрия (альбуцид ) - через каждые 3 часа в течении недели. Следующая неделя йоддицерин 1:3 через каждые 3 часа в течении недели. Следующая неделя с декасаном. Одновременно санация бронхов диоксидином. К назначениям добавить флюконазол 150 мг 2 р/д. С антибиотиков придерживаться цефтазидима+линкомицина. После санации обсуждение дальнейшей тактики на форуме.
|
Линейный вид
