Получил письмо от старого друга.

[Abugov]

KMN одобрил(а): Это с года 97, а раньше?

Думаю, что года с 1994-го.

[Yariko]

Сообщение от Consul

Dmblok, если не сложно, назовите препараты 2б3а которые использвали в течение суток в дотиенопиридиновую эру на которых были проведены те клинические исследования.

В течение 12 часов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], в течение 18-24 часов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

Прошу прощения, исследование EPISTENT написала по невнимательности, там использовался тиклопидин. Еще исследование [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] с тирофибаном - 36 часов

[dmblok]

Сообщение от KMN

Этот препарат РеоПро. Только его применяли не сутки, а всего 12 часов, после нагрузочного болюса. Dmblok запамятовал.

Вообще-то на блокаторах GPIIb/IIIa я собаку съел. Но съел ее так давно, что почти уже ничего не помню. В общем ты почти прав.

Сообщение от Khomitskaya

Прошу прощения, исследование EPISTENT написала по невнимательности, там использовался тиклопидин.

По-моему не всем больным, а только в группе стентов. Остальным на усмотрение леч. врача.

Обзор по теме: Long-Term Mortality Benefit With Abciximab in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Consul]

Итак, я изучил ваши ссылки и остался при своем мнении. аргументация:
1. почти все эти исследования рассматривают балонную ангиопластику как метод интервенционного лечения, а причины острого тромбоза при ангиопластике и стентировании явно не одни и те же.
2. почти по всех работах исследуются пациенты с ОИМ и НС, а мы говорили о стабильных пациентах.
3. единственное исследование, которое хоть как то сопоставимо с темой нашей дискуссии это ERASER, где в таблице 4 отражены все клинические исходы.

в ней видно, что долгосрочные преимущуства в группах абциксимаба над плацебо достигнуты за счет внутригоспитальных исходов. Про острые и подострые тромбозы ничего не написали, но косвенно о таковых может говорить реваскуляриция целевого сосуда. Судя по этому показателю таковой был 1 в группе плацебо и не было в группе 2б3а. На сколько это достоверно?
Да когда произошла эта катастрофа тоже не понятно.

Одним словом ничего эти исследования по теме нашей дискуссии не открыли. Они либо исследуют балонную ангиопластику при чем при ИМ или НС, или стентирование при ИМ.
Я НИГДЕ не получил доказательств, что при кратковременном назначении ингибиторов 2б3а у стабильного больного при стентировании мы снижаем риск подострого тромбоза. Без назначения 2-й ААТ Мы просто переводим острый тромбоз в подострый.

[Consul]

что касаемо этой операции, то еще пару мыслей.
если пациента нужно срочно оперировать по жизненным показаниям, и во время операции высок риск повреждения маммарного шунта, что точно приведет к катастрофе, и этот риск превышает риск интраоперационного тромбоза стента, может быть риск оправдан?.
Стоит ли оперировать под 2-й ААТ: все зависит от кардиохирурга, если он не уверен, что сможет соперировать, то видимо не стоит. Каково соотношение риска значимой кровопотери, которая приведет к необходимости гемотрансфузии? На место потерянных тромбоцитов организм за короткий промежуток времени выбросит огромное количество новых не деактивированных тромбоцитов. И опять мы имеем риск тромбоза стента, + сама кровопотеря увеличивает риск летального исхода. А для антиагрегации понадобится еще одна нагрузночная доза антиагрегантов. Так если риск такой кровопотери при операции на фоне 2-й ААТ выше(видимо частично зависит от возможностей оператора) чем риск тромбоза стента без 2-й ААТ, стоит ли игра свеч?

Подставляют ли хирурги интервенциониста или пытаются повысить шансы больного выжить?

[GreyWolf]

Сообщение от Abugov

... Лишь внедрение стентов позволило мне несколько остепениться и приобрести уверенность в принадлежности ближайших нескольких часов именно мне, а не коронарному тромбозу. Так что, за сомнение в пользе стентов, я и покусать могу.

Да... личная жизнь - это святое. Отсюда вывод: "СТЕНТ - это гарант не только стабильного состояния пациента. Он также является и залогом успешной личной жизни ангиографера".

[shok]

Сообщение от GreyWolf

Да... личная жизнь - это святое. Отсюда вывод: "СТЕНТ - это гарант не только стабильного состояния пациента. Он также является и залогом успешной личной жизни ангиографера".

согласен с Вами! Если бы еще не возникало этих дурацких острых (и подострых) тромбозов... и ложных аневризм... и кровотечений в месте пункции...

[dmblok]

Сообщение от Consul

почти все эти исследования рассматривают балонную ангиопластику как метод интервенционного лечения, а причины острого тромбоза при ангиопластике и стентировании явно не одни и те же.

Они явно одни и те же. Более того:

Coronary stenting leads to more pronounced platelet activation than balloon angioplasty alone, presumably because of the added vessel trauma caused by stent insertion and the thrombogenic stimulus provided by the stent itself.

Из этой цитаты можно сделать теоретический вывод, что все что касается баллонной ангиопластики, в этом контексте, касается и стентирования, только еще в большей степени.

Сообщение от Consul

почти по всех работах исследуются пациенты с ОИМ и НС, а мы говорили о стабильных пациентах.

The Evaluation in PTCA to Improve Long-Term Outcome with Abciximab GP IIb/IIIa Blockade (EPILOG) study.

Because the previous trial had suggested that abciximab provided substantial clinical benefit among patients with acute ischemic syndromes, patients who had either acute myocardial infarction or unstable angina with associated electrocardiographic changes during the previous 24 hours were excluded

Сообщение от Consul

Я НИГДЕ не получил доказательств, что при кратковременном назначении ингибиторов 2б3а у стабильного больного при стентировании мы снижаем риск подострого тромбоза. Без назначения 2-й ААТ Мы просто переводим острый тромбоз в подострый.

Блокаторы GP IIb/IIIa действуют только во время их применения и лишь небольшой период после их отмены (препараты антительной природы). Исследования показывают, что суммарное число тромботических осложнений за все время наблюдения (до года) в группе использования блокаторов GP IIb/IIIa значимо меньше. Конечно это преимущество достигается в первые сутки-двое когда вводят препарат. Но оно в дальнейшем сохраняется.
Аналогия: бегун получил преимущество над конкурентом на первых 100 м дистанции на 10 м, оставшуюся дистанцию спортсмены бежали с одной скоростью. Через 5000 м на финише фора 10 м сохранилась.
Оспаривалась Ваша конкретная фраза: "назначение 2б3а может предотратить тромбоз стента, но если их отменить, в первые несколько дней, то все равно будет тромбоз и с такой же вероятностью как и в первый. "

[Consul]

Если провести аналогию со спортом, то я бы выразил ее так: вы поможете одногому бегуну без костылей пробежать первые 10м, а остальные 90 путь бежит сам. Так вот, вероятность того что он свалится и упадет, сохранится такой же, как и если бы вы ему не помогли пройти первые 10 м, так как у него не отросла вторая нога(стент не эндотелизировался).

[Maltsev]

Сообщение от Consul

...(стент не эндотелизировался).

Хотелось бы заметить, что сохраняющийся контакт стента с кровью - не единственная причина подострого, а тем более - острого тромбоза стента.

[dmblok]

Сообщение от Consul

Если провести аналогию со спортом, то я бы выразил ее так: вы поможете одногому бегуну без костылей пробежать первые 10м, а остальные 90 путь бежит сам. Так вот, вероятность того что он свалится и упадет, сохранится такой же, как и если бы вы ему не помогли пройти первые 10 м, так как у него не отросла вторая нога(стент не эндотелизировался).

Это не так, особенно если учесть, что вероятность падения у гипотетического бегуна на первых 10 м на порядок выше. Причина этого не единожды обсуждалась выше.

Сообщение от Maltsev

Хотелось бы заметить, что сохраняющийся контакт стента с кровью - не единственная причина подострого, а тем более - острого тромбоза стента.

Не только не единственная, но и далеко не самая главная. При баллонной ангиопластике никаких стентов нет, а тромбозы вероятны.

[Consul]

dmblok: вы правы.

[Abugov]

Спасибо за прекрасную дискуссию, в которой все участники держатся очень достойно, профессионально и, что главное, взаимоуважительно. Восхищён!!!
Надеюсь, что уважаемый Консул прекратил спор не только от усталости, возникшей под могучим напором ДмБлога.
Подведём итоги. Что мне посоветовать старому другу?

[shok]

С момента начала темы прошло 8 дней, думаю, что пациента надо стентировать BMS, еще пообсуждать, там, глядишь и стент эндотелизируется, и клапан можно будет поменять ! (прошу прощения, не сдержался)