|
#1
11.12.2010, 20:47
|
||||
|
||||
|
Обсуждение планируемого стентирования
Предлагаю все-таки не разносить пациентов по разным темам, а выкладывать случаи в одной, потому как обсуждение как-правило носит последовательный характер.
Так вот, пациентка с ИБС: стабильной стенокардией ФК3, гипертонической болезнью, СД2, средней тяжести. Поступила для выполнения плановой КГ и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. На коронарограммах - извитые артерии, правый тип кровоснабжения миокарда и локальное поражение ПМЖА (есть еще мышечный мостик в ЗВБ и всё) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вроде бы решились стентировать, но очень напрягает выраженная извитость, особенности бифуркации ствола. В какую сторону эта ангуляция выпрямится и что потом с этим делать???  В общем мне страшновато, хотя старшие коллеги больших проблем не видят.Собственно вопрос - кто как видит сценарий операции? 
|
|
#3
11.12.2010, 21:51
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#4
11.12.2010, 23:11
|
||||
|
||||
|
Все-таки данное обсуждение несколько из "другой оперы" по сравнению с "Прошу совета".
Поэтому вынесла его в отдельную тему.
|
|
#5
11.12.2010, 23:15
|
||||
|
||||
|
Мда, и в продолжение обсуждения: а максимальные дозы БАБ не эффективны? Как-то странновато все-таки выглядит этот стеноз - больно контуры ровные. Фильм не покажете?
|
|
#6
12.12.2010, 17:44
|
||||
|
||||
|
Что же. Сегодня утречком попытался еще раз выяснить подробности:
у пациентки 15 летний стаж ГБ до 270/130 mmHg, ОИМ и ОНМК в анамнезе отрицает, с 2006 г. страдает стенокардией, ухудшение в течение нескольких месяцев в виде снижения толерантности к ФН, повышении потребности в нитроглицерине, отмечает ангинозные приступы в покое - но на нестабильную стенокардию не тянет. Постоянно принимает мин. дозу БАБ метопролол 10 мг/сут (какой я не уточнил, но удивился), лизиноприл 20 мг/сут, индапамид, +ПССП. Тем не менее перед госпитализацией пациента выкрутила ВЭМ на 100 Вт (6-я минута) с АД 230/100 mmHg, ЧСС 140/мин - тест прекращен в связи с появлением усталости, давящих болей за грудиной, на ЭКГ - без динамики. При ХМ ЭКГ выявлены эпизоды депрессии ST умеренной выраженности (на приведенных кадрах я их даже не разглядел). Суммарная длительность эпизодов ишемии 35 мин. Индекс ишемии 4928 мкВ*мин. Выполнено 3 ФН 94-130 Вт по 1064 кг*м с ЧСС 113-123/мин 70-76% от максимальной для данного возраста. ФН не привела к возникновению ишемических изменений ЭКГ. Но в одном случае из трех ФН проходила ишемических изменений ЭКГ. В дополнение ТИА 0,8 мм, дифференцировка на слои сохранена. Вот кино в .swf [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Несмотря на все вышесказанное сомнений в необходимости реваскуляризации у пациентки с со стенокардией, ГБ и СД2 у меня не возникает. Хотелось все же уточнить конкретные тех нические аспекты, подвохов никаких нет. Просто последнее время мне твердят от концепции операции, что хирург должен знать все аспекты реваскуляризации. Есть мнение: гайд с максимальной поддержкой типа XB (EBU), хитрый проводник типа GrandSlam, короткий стент 4,5*12 мм. НО есть вопросы по доставляемости стента, будет ли это возможно без предилатации, сложно ли будет отпозиционироваться при таком отхождении ОА ..... и наконец если это ангуляция, то она должна куда-то "отыграть" - не "заломится" ли ствол при таком сценарии, и насколько мы готовы его стентировать. Если господа с большим опытом считают, что я занимаюсь демагогией и такого в принципе быть не может, пусть так и заявят.
|
|
#7
12.12.2010, 19:06
|
||||
|
||||
|
Да, в правой к голове на фильме эта штука выглядит вполне стенозом, даже контраст слоится слегка...
Чисто технически: коротыш - коротышом, но я бы побоялась взять "восьмерку" - мне кажется, лучше выбирать максимально мягкий стент, но чуть подлиннее, чтобы не бояться смещения. Распрямляться этот сегмент будет все равно, чтобы мы не делали, так что одна надежда на относительно сохранную (вроде бы, хотелось бы надеяться) интиму вне стеноза - авось не лопнет. Хотя, если лопнет проксимально от стента - будет весело. Так что с учетом данной неприятной возможности, страховочный проводник в ОА может оказаться не лишним. Не технически, а клинически, с учетом всех привходящих обстоятельств: я бы еще раз подумала о том, нужно ли это стентировать. На тему Цитата:
Кстати, насчет гипертонии - Вы планируете ставить DES? Т.е., обрекаете пациентку с некоррегированной АГ на продлённую ДАТ. Геморрагического инсульта не боитесь?
|
|
#8
12.12.2010, 19:31
|
||||
|
||||
|
Сомнения и опасения рентгенохирурга очень полезны для больного. У опасливых осложнений намного меньше.
Данный случай, лично мне, не представляется особо опасным. Кальциноза нет, стеноз локальный, остаточный просвет большой. Проблем с доставкой быть не должно, вероятность диссекции не особо высока. Про "залом" ствола я никогда не слышал и с трудом представляю себе его механизм. Думаю, что можно совершенно спокойно стентировать. Скажем так, лично у меня этот случай повышенной настороженности не вызвал бы. Впрочем, это сугубо личное мнение. А вот Анна Евгеньевна ставит вполне закономерные вопросы. Клиническая необходимость подобного стентирования неочевидна. Впрочем, мы уже обсуждали подобные случаи. Насколько я помню, все мы были близки к соглашению, что проксимальные стенозы стентировать нужно по более раширенным показаниям.
|
|
#9
13.12.2010, 00:04
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#10
13.12.2010, 07:08
|
||||
|
||||
|
Никто и не просит Вас верить в немыслимое, просто все выкладывается так как представлено в Истории болезни, а конкретнее в приемной записи. Дозироски БАБ в стационаре, я посмотреть забыл после прочтения "изумительных" нагрузочных тестов.
Кстати - это еще одно напоминание о реалиях нашей медицины: у пациентки плановая госпитализация в к/х отделение, обследование перед КГ пройдено амбулаторно, и показывает довольно формальный подход к наличию перечня исследований перед КГ - главное поставить галочку, а не получить результат. А раз уж пациентка "попалась" к к/хирургам, то вряд ли кто-то будет заморачиваться на адекватный самоконтроль АД.
|
Линейный вид
