Хроническая полинейропатия

[Dr_MIG]

Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, по следующему клиническому случаю.

Пациент мужчина, 62 года, работает охранником, профессиональных вредностей не было, алкоголем не злоупотребляет. Жалобы на постоянный монотонный шум в голове, наиболее беспокоящий в тишине, небольшие затруднения при ходьбе (тяжесть, слабость в ногах), наиболее заметные если нужно пройти быстро, при медленной ходьбе особого дискомфорта не отмечает, периодические небольшие боли в пояснице без иррадиации.

шум в голове возник около трех лет назад, постепенно нарастал в течение всего времени. Слабость в ногах впервые ощутил два года назад. Со слов возникла резко и все время сохраняется на одном уровне.

Объективно отмечается термогипестезия стоп, снижение вибрационной чувствительности в области I плюснофаланговых суставов и медиальных лодыжек с двух сторон, снижение глубокой чувствительности на стопах, в позе Ромберга при закрытии глаз выраженная неустойчивость, затруднена ходьба на пятках. При обследовании силы мышц нижней конечности снижения силы не выявляется. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей снижены, с нижних не вызываются. Видимых атрофий мышц не наблюдается, окружность конечностей слева и справа одинаковы.

Направлен на дообследование. Сурдологом пока не осмотрен, аудиограмма не выполнена. Что касается ног, то получены следующие результаты ЭНМГ:

СРВ моторная:
Extensor digitorum brevis, Peroneus, L4 L5 S1. Прав. Амплитуда М-ответа (стим. в дист. точке) 0,38 мВ (N 3-5 мВ), резид. латентность 9,26 мс (N 2 мс). Скорость на отрезке предплюсна-голень 34 м/с (N 40-60 м/с).
Extensor digitorum brevis, Peroneus, L4 L5 S1. Лев. Амплитуда М-ответа (стим. в дист. точке) 0,28 мВ(N 3-5 мВ), резид. латентность 2,92 мс (N 2 мс). Скорость на отрезке предплюсна-голень 30,5 м/с (N 40-60 м/с).
Abductor hallucis, Tibialis, L4 L5 S1. Прав. Амплитуда М-ответа (стим. в дист. точке) 0,16 мВ (N 3-10 мВ), термин. латентность 11,6 мс (расстояние стимуляция-отведение 100 мм).
Abductor hallucis, Tibialis, L4 L5 S1. Лев. Амплитуда М-ответа (стим. в дист. точке) 0,11 мВ (N 3-10 мВ), резид. латентность 4,01 мс (N 2 мс). Скорость на отрезке предплюсна-подколенная ямка 32,9 м/с (N 40-60 м/с).
Abductor pollicis brevis, Medianus, C6-Th1. Прав. Амплитуда М-ответа (стим. в дист. точке) 7,58 мВ (N 3,5-8 мВ), резид. латентность 2,28 мс (N 1,75 мс). Скорость на отрезке запястье-локтевой сгиб 44,2 м/с (N 50-70 м/с).
Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 Th1. Прав. Амплитуда М-ответа (стим. в дист. точке) 7,97 мВ (N 6-12 мВ), резид. латентность 1,33 мс (N 1,75 мс). Скорость на отрезке запястье-локтевой сгиб 49,4 м/с (N 50-70 м/с).

Результаты ОАМ, ОАК в норме, анемии нет. Биохимия из того, что сдано в норме (АСТ, АЛТ, креатинин, сахар крови, общий белок, гликированный гемоглобин, холестерин, фолиевая кислота, вит. В12, ТТГ).

Куда можно двигаться дальше в плане обследования и установления причин данных расстройств? ХВДП? Инфекционные заболевания (б-нь Лайма, сифилис и т.п.)?

[Alex_Rogozhin]

Я бы пытал в отношении того сколько дней (и чего конкретно) он пил два года назад когда остро возникла слабость.
Полинейропатия по ЭМГ аксональная (хотя не хватает значений амплитуд М-ответа при стимуляции в проксимальных точках и исследования сенсорных волокон), думаю, что ХВДП искать нет оснований.
Из дополнительных вопросов: гипотрофий мышц стоп тоже нет?

[Dr_MIG]

Сообщение от Alex_Rogozhin

Из дополнительных вопросов: гипотрофий мышц стоп тоже нет?

Смотрел, не увидел. Стопы как стопы.
Т.е. особого смысла копать дальше, за исключением анамнеза в плане употребления чего-либо, нет?

[Alex_Rogozhin]

Лично я не вижу оснований искать причину. Заболевание развилось остро или подостро, что говорит в пользу аутоимунного или токсического повреждения. Состояние стабильное в течение двух лет - не видел ни одной ХВДП со столь длительным стабильным течением и настолько негрубой симптоматикой (да и ЭМГ не тянет на ХВДП, хотя повторюсь описание неполное). Относительно инфекций - в реальной жизни не встречался с инфекционной полинейропатией, но насколько помню - они должны прогрессировать без специфического лечения. Так что остается токсический генез.
Если короткий разгибатель пальцев и мышца отводящая большой палец стопы действительно не похудели, то довольно странно выглядят амплитуды М-ответа. Если вдруг начнет прогрессировать, то лучше ЭМГ переделать в другом месте.

[Dr_MIG]

Спасибо. Вобщем, посмотрю прицельно атрофию данных мышц еще раз, на первом приеме в силу недостатка времени, возможно не заметил чего-то.