Уважаемые коллеги, ко мне обратился пациент, юноша двадцати двух лет. Год назад оперирован в НИИ клинической онкологии по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Получал там же лечение по поводу лимфомы Ходжкина: 3 курса ПХТ по схеме ВЕАСОРР и лучевую терапию на обл. средостения. Пациенту в сентябре прошлого года проведена гемитиреоидэктомия справа с перешейком. Левотироксин пациенту не был назначен ни сразу после операции, ни в течение года. На момент осмотра состояние и самочувствие удовлетворительное. УЗИ: левая доля не увеличена,структура ее не изменена. Гормонограмма-эутиреоидное состояние. Посоветуйте назначать ли ему спустя год супрессивную терапию левотироксином?

Какова стадия папиллярного рака, установленная по выписке (судя по тому, что была выполнена гемитиреоидэктомия, можно предполагать наличие солитарной опухоли Т1, но должно быть подтверждено N0)?

В рекомендациях по диагностике и лечению дифференцированного РЩЖ (ссылка) указано:


"Назначение L-T4 в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ — 0,5 – 1 мЕд/л) может ограничиваться следующими ситуациями:
группа низкого и среднего риска при подтвержденной стойкой ремиссии (клиническом излечении);

пожилые пациенты, пациенты с сопутствующей кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания;

больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии после 3 – 5 лет супрессивной терапии."
__________________
Василий Самитин,
эндокринолог

Спасибо, Василий,что откликнулись. Стадия опухолевого процесса:Т3N1аМ0,т.е. групппа высокого риска. Кому назначать супрессивную терапию и кому она противопоказана,смею надеятся, что знаю. Необычность ситуации,как раз в том,что такая терапия должна,но не была назначена в течение года после операции. Не пойму назначать ли ее теперь?

Если речь идет о группе высокого риска, полагаю, надо рассмотреть вопрос об удалении оставшейся доли ЩЖ, радиойодтерапии (совокупность этих этапов лечения ДРЩЖ влияет на прогноз).
Думаю, супрессивная терапия все же нужна и в текущей ситуации (как было указано выше, заместительной доза тироксина в группе высокого риска может быть не ранее, чем по истечении 3 лет супрессивной терапии).
Надеюсь, коллеги поправят меня, если я ошибаюсь.
_____________________
Василий Самитин,
эндокринолог

Благодарю Вас, Samitin. Не понимаю,почему ему не сделали тиреоидэктомию сразу? Может быть, посчитали,что три курса химиотерапии как-то предупредят метастазирование.

Эндокринолог
Татьяна Цветкова

Пациент молодой совсем, лечение неадекватное
Думаю, Вы сами все прекрасно знаете: и что химиотерапия в лечении папиллярного рака не используется, и что объем операции с таким стадированием однозначно - тиреоидэктомия. Если бы ко мне пришел такой пациент, убеждала бы в необходимости радикальной операции и, наверное, РЙТ. А до той поры, пока решается этот вопрос - назначила бы супрессивную терапию. Да, год не лечили. Это же не значит, что и дальше не надо.

Если не будет радикальной операции, то и сроков никаких нет.. Пожизненная супрессивная - или до тех пор, пока противопоказания не появятся..

Благодарю Вас, Анна. Да вообще-то уже назначила левотироксин пока 150. Только трудно убедить пациента с выпиской из Российского онкологического научного центра, что оперативное лечение выполнено в недостаточном объеме

Уважаемая Анна, спасибо за дополнение!
Все правильно, когда я говорил о минимальном сроке, то имел в виду лишь самый благоприятный вариант развития событий "тиреоидэктомия-радиойод-супрессия-уверенность в отсутствии рецидива". Без проведения радикального лечения остается только длительная супрессия...
___________________
Василий Самитин,
эндокринолог

Странно, что данному пациенту не было проведено лечение радиоизотопным йодом-131. Уж кто-кто, а онкологи...
---------
Эндокринолог Садыков Рустам Назимович

Уважаемый Рустам Назимович! Пациент после гемитиреодэктомии.. Какой уж тут йод.

Я готов помочь в этом нелегком деле.
Пациент способен приехать ко мне на консультацию?

Спасибо, Владимир Эдуардович. Обязательно предложу пациенту обратиться к Вам.