Прошу помощи коллег-радиологов из Обнинска. Пациентка 35 лет, прооперирована по поводу узлового зоба в 2003 году в отделении общей хирургии, но с интраоперационным гистологическим исследованием - диагностировано "папиллярное заболевание щитовидной железы", объем операции - "экстирпация щитовидной железы с лимфаденоэтомией слева". Во всей доступной мне медицинской документации сведений о находках в лимфоузлах и стадировании по ТNM нет. Далее наблюдается по месту жительства, в онкодиспансере, получает левотироксин в дозе 150 мкг в сутки, ТТГ 2007 г - 0,31 мкМе/мл, 2008 г - 3,84 мкМе/мл (принимала Тироксин-Акри акрихиновского производства) после испровления на Берлин-Хеми той же дозы 0,35 мкМе/мл; 2009 г - 0,17 мкМе/мл, в июне 2010 г пациентка у меня с ТТГ 0,23 мкМе/мл. Начинаю разбираться, назначаю ТГ в пробе с эндогенной стимуляцией . Получаю 09.08.2010г на месяце отмены тироксина: ТТГ 75,1 мкМЕ/мл, ТГ 10,6 нг/мл, анти-ТГ 19,9. Настоятельно рекомендую сканирование всего тела (по УЗИ щитовидной железы - ткань не определяется) и решение вопроса о радиойодтерапии, пациентка уходит к онкологам и получает направление на оказание ВМП. Ответ по оказанию ВМП: " Госпитализация назначена на 13.02.2012 г. В настоящее время у пациента нет показаний к терапии радиоактивным йодом".
Оказывается, поскольку у нас врачам муниципальных поликлиник категорически запрещено направлять на анализы в поликлиники частные, терапевт по месту жительства при оформлении выписки просто НЕ УКАЗАЛА в ней результаты ТТГ, ТГ и анти-ТГ. Пациентка возвращается ко мне не быстро, ТТГ от 03.12.2010 0,13 мкМед/мл, я - пока не увидела выписку от терапевта - "в непонятках" от заключения по ВМП, повторяем стимуляционную пробу: ТТГ 75,0 мкМЕ/мл, ТГ 12,67 нг/мл. Понятно, что нужно сканирование и радиойод.
Вопрос такой: нужно ли добиваться квоты повторно прямо сейчас и поскорее (платно пациентка не может никак, иначе вопросов бы не было) или можно подождать до запланированного февраля 2012 г (вроде бы и не очень долго ждать)?

Честно говоря, мне не совсем понятно, каким образом трактовать полученный уровень ТГ. Учитывая отсутствие абляции радиоактивным йодом, присутствие тиреоидной ткани в организме неизбежно. Почему было решено исследовать ТГ на отмене тироксина (дважды)? ТГ на фоне приема препарата был неопределяемым?
Особой информативности от СВТ в подобной ситуации ожидать не стала бы, наверняка продемонстрирует наличие остаточной ткани в ложе ЩЖ. Хотя всякое может быть. Не знаю, стоит ли настаивать в данном случае...Скорее понаблюдала бы ТГ в динамике, без всякой отмены...Может быть со временем появилась бы информация о TNM и группе риска...

ТГ на фоне приема тироксина (2009 год) 0,06 нг/мл. То есть сейчас наилучшая тактика - в феврале 2012 г провести абляцию радиоактивным йодом, и смотреть ТГ в динамике, если что - сканирование всего тела. Так?

Юлия, при неопределяемом уровне ТГ (0.06 нг/мл приравнивается к таковому) я бы вообще не стала проводить пробу с отменой. Учитывая отсутствие не только абляции, но и супрессивной терапии в течение нескольких лет, подобный уровень ТГ - великолепный результат. Его рост на фоне отмены можно считать умеренным и закономерным. В такой ситуации настаивать на абляции, не зная стадии заболевания, не совсем логично.
Надеюсь, более опытные коллеги не пройдут стороной эту тему.

Большое спасибо, Марина. Как хорошо, что есть этот наш "коллективный разум" - РМС!

Стоп!

Допустимое значение ТГ после тиреоидэктомии без аблации радиоактивным йодом - не более 2. У пациентки - 12!!! Если мы доверяет результатам УЗИ, то показано введение лечебной активности 131-йода. Если проблема с очередью в Обнинск, то пусть пациентка обратится в Радиологический научный центр в Москве (ул. Профсоюзная, 86), где также возможно лечение по квоте.

Вы, уважаемые дамы, аккуратнее со своим "коллективным разумом".

Владимир Эдуардович, фраза про коллективный разум не моя, но именно моя просьба поспособствовала участию Вашего разума в этой теме.

По всей видимости, самостоятельно мне пока не удалось разобраться в этой проблеме (пациентов с РЩЖ наблюдать практически не приходится).

Располагаю следующими материалами:
REVISED ATA THYROID CANCER GUIDELINES
Follow-up of low-risk patients who have undergone total or near-total thyroidectomy alone without 131I remnant ablation or hemithyroidectomy alone may represent a challenge. A cohort of 80 consecutive patients with very low-risk papillary thyroid microcarcinoma who had undergone neartotal
thyroidectomy without postoperative RAI treatment was studied over 5 years (290). The rhTSH-stimulated serum Tg levels were 1ng/mL in 45 patients (56%) and >1ng=mL in 35 (44%) patients in whom rhTSH-stimulated Tg levels
were as high as 25 ng/mL. The diagnostic WBS (DxWBS) revealed uptake in the thyroid bed but showed no pathological uptake in any patient, and thyroid bed uptake correlated with the rhTSH-stimulated serum Tg levels ( p<0.0001). Neck ultrasonography identified lymph node metastases
in both Tg-positive and Tg-negative patients. The authors concluded that for follow-up of this group of patients: 1) WBS was ineffective in detecting metastases; 2) neck ultrasonography as the main surveillance tool was highly sensitive in detecting node metastases; and 3) detectable rhTSHstimulated
serum Tg levels mainly depended upon the size of thyroid remnants.

Кроме того, на основании - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - полагала, что cut off 2 нг/дл относится все же к пациентам после абляции радиоактивным йодом. Не могу найти доказательств на этот счет для пациентов без абляции

Позволю себе продолжить.
В личной беседе удалось выяснить, что постулат
основан на экспертном мнении и практических наработках Владимира Эдуардовича, которые, к сожалению, не опубликованы и не известны тем, кто гайды пока не пишет, а только читает .

В свете этого, уничижительные интонации в адрес участников дискуссии не кажутся обоснованными. На всякий случай приведу формулировки Европейского и Американского консенсуса/гайда на этот счет:

- in very low-risk patients, not submitted to radioiodine ablation....TSH stimulation, either by thyroid hormone withdrawal or rhTSH administration, is usually not recommended. Follow-up is based on serum Tg determination during LT4 treatment plus neck US.

(европейцы не рекомендуют оценивать стимулированный уровент ТГ у пациентов без абляции радиоактивным йодом в анамнезе. Хотя в нашей стране, конечно, отсутствие абляции далеко не всегда определяет принадлежность пациента к группе низкого риска)

- RECOMMENDATION 44: Periodic serum Tg measurements and neck ultrasonography should be considered during follow-up of patients with DTC .....who have had a total thyroidectomy but not RAI ablation. While specific cutoff levels during TSH suppression or stimulation that optimally distinguish normal residual thyroid tissue from persistent thyroid cancer are unknown, rising Tg values over time are suspicious for growing thyroid tissue or cancer. Recommendation rating: B

(американцы заявляют об отсутствии специфических cut off point для ТГ у пациентов без абляции радиоактивным йодом и предлагают ориентироваться лишь на изменения его уровня в динамике)

Целесообразность удаления резидуальной ткани в ложе ЩЖ с позиций облегчения дальнейшего наблюдения не оспаривалась.

Уважаемый Владимир Эдуардович , не забывайте форум ! Спасибо за контроль !

Большое спасибо Владимиру Эдуардовичу за "онконастороженность", Марине - за хорошо аргументированное мнение и Галине Афанасьевне за обозначение "присутствия в теме". Когда я увидела, Что Галина Афанасьевна сюда заглянула и ничего особенного не добавила - сразу на душе полегчало.

Марина!
Дело в том, что решение в данной клинической ситуации было принято неверное. Это меня и насторожило. Знание гайдов – вещь полезная, но сильно ограничивает понимание проблемы. Потом знаниями еще надо уметь воспользоваться на практике.
А не хотела бы ты заняться этой темой в рамках своей будущей научной работы в ЭНЦ? Думаю, что уважаемая Галина Афанасьевна присоединится к моему предложению.

Присоединюсь - хотя Марина уже нарасхват...

Уважаемый Владимир Эдуардович, уверена, что решение позвать Вас в тему было верным!

В моем случае единственный источник знаний по ДРЩЖ – литературные данные. На практике мне не приходится работать с такими пациентами. Именно это и ограничивает понимание проблемы.

Несмотря на уже имеющиеся задумки, предложение крайне заманчиво. Спасибо.

Марина!
Согласись, гайды не являются источником для изучения любой медицинской проблемы или заболевания. Опыт - дело наживное. Главное, что есть желание. Не обижайся. Все ОК!

Никаких обид! С тем, что с помощью гайдов проблему не изучишь, нельзя не согласиться. Мне и в голову не приходило этим ограничиваться.

Владимир Эдуардович, разрешите вопрос: каковы шансы столь радикально выполнить тиреоидэктомию, чтобы в дальнейшем стимулированный уровень ТГ не превышал 2 нг/мл?
Вероятно в ответе на этот вопрос кроется всё моё непонимание...