На приёме пациентка 27 лет, рост 168 см, масса тела 59 кг, беременность 12-13 нед. С начала беременности ДТЗ. Диагноз верифицирован (высокие титры АТ-рТТ), объём щитовидной железы 37 мл.
С 6 недели принимала пропилтиоурацил (ПТУ) 50 мг/сут, с 10 недели - 100 мг/сут. В настоящий момент свТ3 6.2 пмоль/л, свТ4 22.8 пмоль/л. Общий анализ крови без патологических изменений. При этом в данной ситуации, думаю, важно учитывать (возможно, ошибаюсь), что беременная перешагивает порог между 1 и 2 триместрами и свТ4 уложился в референсный диапазон, будучи уже заниженным. Показания либо для увеличения дозы ПТУ либо для оперативного лечения ДТЗ.
Жалобы только на раздражительность, быструю утомляемость. ЧСС на приёме 96 в минуту, АД 120/60 мм.рт.ст., принимает также низкие дозы анаприлина.
Другой патологии не выявлено. Старшие коллеги настаивают на дальнейшей титрации дозы ПТУ. Сейчас попробовали увеличить до 125 мг/сут и отпустили ещё на 2 недели, хотя вряд ли разница будет существенной. Вопрос в том, какой тактики придерживаться, если будет лабораторно сохраняться тиреотоксикоз через 2 недели. Меня смущает, что в разных источниках невысокого доказательного толка в качестве максимальных доз ПТУ при беременности рассматриваются либо 100 мг/сут либо 150 мг/сут.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] вопрос о максимальных дозировках обходится стороной и говорится:
Subtotal thyroidectomy may be indicated during pregnancy as therapy for maternal Graves’ disease if 1) a patient has a severe adverse reaction to ATD therapy, 2) persistently high doses of ATD are required, or 3) a patient is nonadherent to ATD therapy and has uncontrolled hyperthyroidism. The optimal timing of surgery is in the second trimester. The USPSTF recommendation level is I; evidence is poor
Иными словами, "persistently high doses" - это сколько?

В руководстве ATA ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) указано:
"Equivalent doses of PTU to MMI are 10:1 to 15:1 (100mg of PTU¼7.5 to 10mg of MMI) and those of carbimazole to MMI are 10:8 (85). The initial dose of ATDs depends on the severity of the symptoms and the degree of hyperthyroxinemia. In general, initial doses of ATDs are as follows: MMI, 5–15mg
daily; carbimazole, 10–15mg daily; and PTU, 50–300mg daily in divided doses."

Видимо, "постоянно высокие" - это ближе к 300 мг/сут пропилтиоурацила...
____________________
Василий Самитин,
эндокринолог

Последние варинаты гайдов рекомендуют переход на меркаптоимидазол со второго триместра , оставляя ПТУ только для первого
При лечении в первом триметре целевой уровень св Т4 - ВЕРХНИЙ референсный интревал для состояния ВНЕ беременности ,или даже суть выше

Большое спасибо участникам обсуждения!
Получается, уровень свТ3 интересовать не будет, каким бы он ни был?
И всё-таки, отвлекаясь от описываемого клинического случая, при отсутствии достижения компенсации на каких дозах ПТУ и тиамазола необходимо решение вопроса об оперативном лечении во время беременности? Действительно ли мы можем использовать дозу 300 мг/сут?

Не будет , по возможности операции следует избегать, если в силу каких-то причин ситуация её требует - 2 триместр ( не помню уже - тьфу, тьфу) когда сие делали .
Рассказ бравых хирругов о том , что все обходилось , не основа к сему стремиться

Галина Афанасьевна! Мне очень часто встречалась ситуация, когда при нормальном Т4 (и даже нижнем пределе) уровень Т3 своб оставался значительно повышенным и клиника тиреотоксикоза сохранялась, прибавки веса не было. Как поступать в таких случаях?

Елена Владимировна ! Пробую еще раз - изолированный Т3 тиротоксикоза при беременности крайне мало вероятно вообще и при целевом уровне ТТГ в частности , как вы обратили внимание , гайд НЕ ОБСУЖДАЕТ вообще такую ситуацию, вы уже предлагали эту ситуацию для обсуждения обнажды .. Что касается клиники тиротоксикоза , то оная можэет быть вызвана как анемией , так и собственно беремностью . Я не вижу проблемы- дитяку нужен мамин Т4 , если есть некая старнная нестыковка св Т4 и Т3 - плз , тупо по гайду - проверьте св Т4 метолдов равновестного диализа или тандем - масс- спектрометирией , немало слов на сию тему в гайде написовано ..
Как только убдет такой случай - плз , разберем ..
Альтернатива ? Резать , не дожидаясь конца беременности ?
Дать покруче тиростатики и хрен с ним , с дитяткиным мозгом ? Не смотреть Т3 ?