Клуб дилетантских вопросов "Я не понимаю".

[Raviculus]

Глубокоуважаемые коллеги!
Я хочу вам признаться в том. что очень многого не понимаю в офтальмологии. Звучит по- театральному, но суть именно такова. Я не очень регулярно участвую в ваших дискуссиях, и делаю это тогда, когда считаю себя вправе что- то сказать убеждённо. Читая беседы, в которых чувствую себя неуверенно, я предпочитаю ограничиться чтением.
Наверное, зря. Куда разумнее было бы спросить своё конкретное "почему". По меньшей мере, поумнею.
Да и не один я, наверное.
Вот я и начну. Кто- то скажет, что это всё можно прочитать в умных книжках- и будет прав. Но мне проще учиться в форме диалога. Видно, в прошлой жизни я был пифагорейцем.

Давайте поговорим о витреомакулярных тракциях. Я не понимаю полностью происходящего в этой зоне. Уплотнённый (перерождённый? фиброзированный?) задний гиалоид (или другие структуры?) тянут сетчатку на себя. Или не на себя (тангенциальные тракции). Налицо утолщение сетчатки. Это отёк или не отёк? Есть ли понятие "тракционный отёк" вообще? Что происходит с растягиваемой сетчаткой? Скапливается ли в ней жидкость?
Я пытаюсь загрузить пару тематических ОКТ. На одной отёк выше, чем на другой, можно говорить о кистообразовании во внутренних слоях сетчатки, тянущейся за витреумом. Это морфологически кисты или просто причудливая конфигурация тракционного взаимодействия?
Конечно, хотел спросить вас о лечении. У обоих пациентов, кстати, визус 0,2. О чём здесь говорить? Об удалении эпиретинального фиброза? Не каждый хирург, видимо, возьмётся. И что есть критерий отбора на такую хирургию? Высота тракций? Прдолжительность их существования? Острота зрения? Электрофизиологические показатели?
Если не хирургия, то что может быть сделано? Оправдано ли введение кеналога? В частной клинике, правда, мы его априори не введём. Наши хирурги во всяких подобных случаях ограничиваются назначением курса инъекций дексаметазона (дипроспана) в компании с эмоксипином и милдронатом, иногда без этой компании. Мне опять же непонятно, каков механизм действия этих лекарств, хотя должен признать, что иногда высота тракций на фоне таких уколов несколько снижается (почему?)
Как- то так...
Извините за сумятицу. Надеюсь на понимание.





[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Darina38]

У меня тоже вопрос по этой теме. Может ли витреомакулярная тракция сопровождаться фотопсиями?

[opto_dive]

ИМХО: НПВС и ингибиторы карбоангидразы местно, пролонгированные стероиды субтен. или ИВ. И устранение причины, в случае возможного онного.
Сроки витрэктомии зависят от ситуации, но это не тот случай, когда лучше поздно, чем никогда. Очень хорошо написано в "Заболевания глазного дна" Кански.
Я думаю фотопсии должны/могут быть.

Еще интересует вопрос: что такое "преглаукома"? И какие диагностически признаки "этого"? Что делать с лечением, наблюдением?

[halikovrich]

Сообщение от Raviculus

Давайте поговорим о витреомакулярных тракциях. Я не понимаю полностью происходящего в этой зоне. Уплотнённый (перерождённый? фиброзированный?) задний гиалоид (или другие структуры?) тянут сетчатку на себя. Или не на себя (тангенциальные тракции). Налицо утолщение сетчатки. Это отёк или не отёк? Есть ли понятие "тракционный отёк" вообще? Что происходит с растягиваемой сетчаткой? Скапливается ли в ней жидкость?
Я пытаюсь загрузить пару тематических ОКТ. На одной отёк выше, чем на другой, можно говорить о кистообразовании во внутренних слоях сетчатки, тянущейся за витреумом. Это морфологически кисты или просто причудливая конфигурация тракционного взаимодействия?
Конечно, хотел спросить вас о лечении. У обоих пациентов, кстати, визус 0,2. О чём здесь говорить?]

Уважаемый,Raviculus.Честно говоря я тоже чувствую себя совсем «зеленым» среди корифеев этого форума.Может быть поэтому Ваша тема настолько заинтриговала меня.Я представляю себе так.«Здоровый» гиалойд,имеющий однородную структуру,вряд ли должен оказывать тракционные воздействия на сетчатку,даже в местах его физиологического прикрепления (базис СТ,вокруг ДЗН, и очень слабого вдоль аркад и в макуле),ибо он наоборот выполняет тампонирующую функцию.Передне-задняя тракция возникает например при ЗОСТ и направлена она к основанию СТ,которое никогда не отслаивается.По всей видимости прикрепление СТ в макуле ТАКОЕ СЛАБОЕ,что при задней отслойке стекловидное тело легко отделяется не успев сформировать отек.Другое дело,когда в витреоретинальный интерфейс выходят представители нейроглии (астроциты,мюллеровские клетки и т.д.),которые словно клеем прочно прикрепляют ретину к СТ.Это может произойти при любых изменениях во внутренней пограничной мембране.При достижении определенной толщины мембрана начинает «морщиться»,что вызывает тангенциальную тракцию.По всей видимости сетчатка,пытаясь ослабить эти тракции,вынуждена изменить свою конфигутацию,что приводит к появлению складок и увеличению толщины сначала,я думаю,за счет интрацеллюлярного отека,а затем и экстрацеллюлярного при разрушении клеток ретины и эндотелия сосудов,который как мы знаем,является внутренним гематоретинальным барьером.В foveola,конечно,нет сосудов,но в их участии в патогенезе отека я не сомневаюсь.Любые повреждения этого барьера приводят к отеку сетчатки,а при длительном его существовании и к кистозному перерождению.Склонность к отеку и кистозному перерождению в fovea связана по всей видимости с минимальным количеством в ней нейроглии,которая выполняет опорную функцию.Отвечая на ваш вопрос считаю,что переднее-задняя и тангенцальная тракции в фовеа играют важную роль в формировании отека.
На верхнем ОСТ картина очень похожа на макулярный разрыв 1-а -1-б стадии (по Gass).Отсутствие фовеального углубления,наличие четко определяемой утолщенной внутренней пограничной мембраны,прикрепленной еще пока к задней гиалойдной мембране говорит в пользу этого диагноза.Хотя у пациентки 1939-го года рождения уже по идее должна быть ЗОСТ!При осмотре глазного дна должно быть видно в foveola желтое пятно или уже кольцо.
На нижнем ОСТ сливные интраретинальные кисты,которые еще чуть-чуть и сформируют ламеллярный разрыв.Лечение этого пациента считаю бессмысленным,т.к. даже если и убрать тракцию в ходе витреоретинальной операции,visus от этого выше не станет,да и пациенту 1929-го года рождения тяжеловато будет!

[halikovrich]

Сообщение от Darina38

У меня тоже вопрос по этой теме. Может ли витреомакулярная тракция сопровождаться фотопсиями?

Витреоретинальная тракция сопровождается фотопсиями.Разве не так?Если,конечно,она не слишком периферическая.Или тут акцент именно на витреоМАКУЛЯРНУЮ?Хотя какая разница?

[Raviculus]

Дорогая Дарина, и я Вас не совсем понял. Видимо, Ваш вопрос более сложен, чем мне представляется, поскольку я полагал, что фотопсия является довольно неспецифической реакцией на механическое натяжение ретинальной ткани (тракционные ПВХРД, ВМТС...)
Уважаемый Halikovrich, всё написанное Вами совершенно логично (а базис СТ точно никогда не отслаиватся?). Я всё же спрошу более тезисно, хорошо?
1) Термин "тракционный отёк" корректен? И, если да, когда просто витреомакулярные тракции переходят в отёк? Когда скопится жидкость в формирующихся кистах?
2) Если у первой пациентки произошёл ЗОСТ. то что тянет сетчатку? Некая идиопатическая эпиретинальная мембрана? это уже не фиброзированная ЗГМ (хотя клинически кольца Weiss у неё нет, кстати сказать)?
3) Интравитреально в наших условиях пролонгированнные стероиды ввводить никто не будет (частная медицина). НПВС и ингибиторы КА местно- это в каплях или per os? Суббульбарные назначения дексаметазона/дипроспана несут в себе смысловую нагрузку (про эмоксипин и милдронат не стану спрашивать)?
4) Если наши хирурги ограничиваются названными рекомендациями, когда я должен на этом остановиться, а когда шепнуть, что неплохо поискать других мнений? Неужели критерий- только возраст и готовность перенести наркоз?
Спасибо.

[opto_dive]

Не еще раз про ингибиторы КА - только местно (на водянистую влагу, огромный объем которой идет через СТ) - погуглите местные ингибиторы и мак.отек (по английски),
а системный эффект нужен, когда отек более выражен.. но будет ли лучше вмешиваться в гемоциркуляцию? Правда в Кански пишут и о системном.

Сообщение от halikovrich

...На нижнем ОСТ сливные интраретинальные кисты,которые еще чуть-чуть и сформируют ламеллярный разрыв.Лечение этого пациента считаю бессмысленным,т.к. даже если и убрать тракцию в ходе витреоретинальной операции,visus от этого выше не станет,да и пациенту 1929-го года рождения тяжеловато будет!

Вот об этом я и говорю... Когда в макуле дырень и хирург прикладывает, это нормально и визусы расчудесные.. а здесь нет, не будет точно? Это к вопросу, когда в 80лет катаракту удалять "очень сомнительно..", а вот при начальной катаракте 60лет и 0,8 - "рано, покапайте витаминки."

[Dr-vasiliY]

Здравствуйте дорогие коллеги!

Во многом я согласен с доктором halikovrich, но от себя добавлю-повторюсь:

В данном случае на верхнем снимке эпиретинальный фиброз, макулярный отек. (ИМХО, фиброз (образуя тангенциальные тракции) начинает натягивать сетчатку, образуя участки разрежения (с физической точки зрения), эти участки несомненно заполняются жидкостью - отек стромы (мижуточного вещества, глии). Отек появляется как только сила тракции превосходит регидность сетчатки, а так как способность у сетчатки тянуться очень маленькая, то практически сразу). На первой томограмме, вероятно задняя гиалойдная мембрана не попала в срез, т.к. срез 2 мм. Так же под вопросом прямое участие внутренней пограничной мембраны в конгломерате эпиретинальная мембрана (фиброз).

Второй снимок - ЗВЭ, в зависимости от сроков существования данной проблемы и остроты зрения и состояния сетчатки на др. глазу.

Тракционный отек - о таком понятии я не слышал. А так ли это важно? ВМТС, макулярный отек - такое заключение в полной мере описывает картину происходящего.

У меня тоже есть свои вопросы...

[Dr-vasiliY]

Еще, у пациента с такими изменениями как на представленных томограммах, фотопсий не будет, т.к. тракция постоянная и нет колебаний как при тракциях стекловидного тела.

Некоторые мои уважаемые коллеги, проводят прямую взаимосвязь между остротой зрения и выполнением ЗВЭ. Один из них очень суровый, что этот пост я набираю в страшном ужасе.

В теории и по рекомендациям вроде бы понятно, но хотелось бы узнать Ваше мнение и как на практике у Вас, т.е. там куда Вы направляете своих пациентов?

Пару случаев:

Пациентка Д.
Правый глаз для наглядности


Левый глаз. Острота зрения 0,8. Что делать?



Пациент К. Правый глаз разрыв 4 ст. Я его направлял на операцию до ОСТ. Сейчас считаю операция бесперспективна.



Левый глаз острота зрения 1.0. Что делать?

[BASS]

Dr-vasiliY! Хорошие вопросы. Скорее даже не вопросы , а задача. Дилемма. Однозначно нужно оперировать, но всякий ли хирург решиться. Ухудшиться зрение и он будет крайним. При нашей организации здравоохранения и незащищенности врача все очень непросто. Что бы и пациент мог решиться нужно тщательно наблюдать, фиксировать отрицательную динамику, показывать пациенту (ОТС позволяет, все видно на томограммах), объяснять, что есть шанс сохранения зрения, а если не делать то закончится, в конечном итоге, полным разрывом и отрицательным прогнозом, взять подробное информированное согласие и т.д. Но для этого хирург должен быть не безразличен/заинтересован.

[Rameyka]

при горизонтальных(преимущественно) тракциях, как на первых двух картинках - нужно убирать згм, т.к. возникающий ретношизис в центре, выглядящий как кистозные изменения, усугубляясь, - при даже анатомически благоприятном исходе витреоретинального вмешательства - функциональный результат ухудшает.
"Пациент К. Правый глаз разрыв 4 ст. Я его направлял на операцию до ОСТ. Сейчас считаю операция бесперспективна." -на левом глазу - отсекать тракцию при 1,0, т.к. перспектива - ситуация как на правом глазу. На левом глазу - витрэктомия, результат будет зависеть от смыкания краев, может, смещения точки фиксации, и ... от Божьей воли...

[Dr-vasiliY]

Рамейка! Вы знаете учреждение (желательно государственное), хирурга, который возьмется за этот глаз. На сегодняшний день, когда он приехал на ЗВЭ правого глаза (НИИ Г-ца) ему сделали ФЭК + ИОЛ на этом глазу. Теперь предлагают ЗВЭ вторым этапом. На левом сказали вообще практически норма, хотя эти изменения хорошо видны при биомикроскопии. Сейчас он опять поедет, но уже с ОСТ, я предложил ему обсудить ситуацию с хирургом на счет левого глаза. Обслуживается по квоте.

ps: очень сомневаюсь, что за левый возьмутся.

[Raviculus]

На первой томограмме, вероятно задняя гиалойдная мембрана не попала в срез, т.к. срез 2 мм. Так же под вопросом прямое участие внутренней пограничной мембраны в конгломерате эпиретинальная мембрана (фиброз).


Уважаемый Dr-vasiliY! Будьте любезны пояснить свою мысль. (простите, не сумел процитировать. Я с компьютером очень на "их".

[Dr-vasiliY]

По первому вопросу - я думаю, что в данном случае более высокая отслойка ЗГМ, ее не захватил ОСТ. Возможно я ошибаюсь, но в таком возрасте и отсутствие даже признаков ЗОСТ маловероятно. УЗИ бы этой пациентке сделать.

...наличие четко определяемой утолщенной внутренней пограничной мембраны,...

Т.к. на последней МАКУЛЕ, так и не пришли к консенсусу, что удаляют при ЗВЭ по поводу макулярного разрыва. Но если Вы помните, был один из докладов, в котором продемонстрировали прочную, интимную связь внутренней пограничной мембраны и наружных слоев сетчатки. Я имею ввиду, что эпиретинальная мембрана сама по себе, а ВПМ на своем месте. Т.е. мы видим непосредственно фиброз на ВПМ (наверное др. halikovrich это и имел ввиду!?).

Ув. Дарина! Я так же не встречал в жалобах пациентов данного субъективного явления. На предсавленных др. Равикулюсом томограммах фотопсии с большей долей вероятности не будет, т.к. фиброз - это тракция постоянная, т.е. нет таких динамических воздействий как при передне-задних витреоретинальных тракциях. Я так думаю, необходима более плотная фиксация ЗГМ, допустим в районе перимакулы (перифовеа - кому как больше нравиться).

[Raviculus]

Хорошо, тогда у меня ещё вопрос. Понятно, что ОКТ не имеет полного параллелизма с морфологией макулы. И всё же мы можем судить о природе тех или иных структур на ОКТ исходя из оптических особенностей. Дорогой Василий, вот возьмём Вашу пациентку Д. Самая поверхностная тонкая структура, фиксированная в проекции ямки- это, видимо, задний гиалоид. Более грубая такая плотная однородная плёнка, как у моих пациентов- это, видимо, некая идиопатическая эпиретинальная мембрана (честно сказать, я думал, на моих снимках это и есть фиброз ЗГМ, но Вы утверждаете, что вряд ли, так как по возрастным причинам должен был произойти ЗОСТ). И ниже, юкстафовеолярно у Вашей пациентки Д. хорошо видны такие "присоски" к мембране со стороны сетчатки- думаю, это изменённая ВПМ. Во всяком случае, так нам объяснял это Я.В.Байбородов на одной лекции. Помните, на той же "Макуле" д-р Хорошилова выражала сомнения в существовании вот таких идиопатических мембран. Есть ЗГМ, есть ВПМ, и есть их патологические изменения. Вот и на моих снимках мне кажется, что ЗОСТ никакого не было. УЗИ я, признаться, не делал (мысль славная, спасибо), но кольца Weiss клинически там нет! Да и если предположить давнее гистологическое изменение заднего гиалоида с врастанием в него нейроглии, то логично предположить, что отслойка ЗОСТ как раз- таки затруднена, несмотря на возраст.
Но тут в своих рассуждениях я опять спотыкаюсь о Вашу пациентку Д. У неё на срезах чётко визуализируются три составляющих витреоретинального интерфейса: отслоенный не полностью ЗГМ, изменённая ВПМ, а между ними- плотная ткань. И вот что это такое морфологически- мне неясно. Может ли ЗГМ, фиброзируясь, расслаиваться? То, что отслоилось, не успело измениться, а фиксированная часть вот так видоизменилась за счёт пролиферации?