Календарная вакцинация детей, рождённых ВИЧ+матерями

[skeptic]

По официальным данным в России в 2005 г проживает не менее 13 тыс. детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями. Темп распространения ВИЧ-инфекции в стране таков, что, согласно вполне объективным расчётам, к 2010 г. таких детей будет почти миллион. По вполне понятным причинам, эти дети даже в большей степени, чем здоровые, нуждаются в профилактических прививках. С 1996 г. ВОЗ рекомендует иммунизировать детей, имевших перинатальный ВИЧ-контакт, всеми инактивированными вакцинами в соответствии с национальными календарями прививок без каких-либо модификаций. Однако, в связи с распространением антиретровирусной химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-инфекции от матери плоду (которая миелотоксична и иммунодепрессивна), вопрос об эффективности вакцинации детей, чья иммунизабельность и без того нарушена, обобщённой оценки пока не имеет и остаётся до сих пор открытым. Кроме того, согласно ряду публикаций, после иммунизации такими инактивированными вакцинами, как гриппозная, пневмококковая, гепатитная В и столбнячный анатоксин, изредко всё-таки наблюдается тразиторное увеличение ВИЧ-вирусемии и апоптоза лимфоцитов. Разумеется, интеркуррентные инфекции, от которой защищает календарная вакцинация, могут быть опаснее обострения ВИЧ-инфекции.
Как, по мнению участников форума, нужно и можно оптимизировать календарную вакцинацию таких детей, чтобы была она и эффективной, и безопасной?

[Dobro]

Я совершенно не специалист в этом вопросе. Вот нашел кое-какие ссылки. Но, наверное, Вам они известны:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PEDIATRICS Vol. 103 No. 5 May 1999, pp. 1057-1060
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS:
Measles Immunization in HIV-Infected Children
Committee on Infectious Diseases and Committee on Pediatric AIDS
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Immune System Function Following Vaccination in HIV Infected Children Taking Anti-HIV Drugs
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Bull World Health Organ vol.81 no.1 Genebra 2003
Immunization of children at risk of infection with human immunodeficiency virus.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Vaccine
Volume 20, Supplement 5, (20 December 2002)
Safety and immunogenicity of influenza vaccination in individuals infected with HIV • SHORT SURVEY
Pages B29-B32
Alessandro R. Zanetti, Antonella Amendola, Silvia Besana, Antonio Boschini and Elisabetta Tanzi
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[skeptic]

Весьма признателен Валентину Александровичу Добронравову за веб-адреса. Одна из ссылок была мне неизвестна. Спасибо.

[DrOleg]

Сообщение от skeptic

Как, по мнению участников форума, нужно и можно оптимизировать календарную вакцинацию таких детей, чтобы была она и эффективной, и безопасной?

А какое Ваше собственное мнение по этому вопросу?

[BBC]

Иммунизация
Для ВИЧ-инфицированных детей рекомендуется следующая схема вакцинации:
Рутинная иммунизация:
вакцина против гепатита В; дифтерийный и столбнячный анатоксины; бесклеточная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; вакцина против Haemophilus influenzae типа b.
Рутинная иммунизация с исключениями: вакцина против кори-паротита-краснухи не должна применяться, если у ребенка иммунологическая категория 3, предложенная Центрами по профилактике и контролю болезней (CDC), в связи с возможной диссеминацией живых аттенуированных вирусов; по той же причине вакцинация против ветрянки противопоказана.
Модифицированная вакцинация: ВИЧ-инфицированным детям и детям, имеющим контакты с ВИЧ-инфицированными детьми, вместо оральной полиомиелитной вакцины следует давать убитую (инактивированную) полиомиелитную вакцину, так как живые полиовирусы из оральной вакцины могут длительное время выделяться с фекалиями и вызывать вакцин-ассоциированные заболевания у иммунокопрометированных больных.
Дополнительная иммунизация: детям в возрасте два года и старше рекомендуется пневмококковая вакцина. Рекомендуется также детей старше 6 месяцев и членов их семей ежегодно вакцинировать против гриппа.
Скрининг на туберкулез
У ВИЧ-инфицированных детей и членов их семей рекомендуется проводить ежегодное тестирование на туберкулез. Реакция Манту должна ставиться вместе с контролем для выявления анергии. Если у ребенка отсутствует реакция на туберкулин, то рекомендуют проводить ежегодную рентгенографию легких. В США плановая иммунизация вакциной БЦЖ не проводится. Однако во многих странах иммунизацию против туберкулеза обычно проводят в первые месяцы жизни. Применение вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей без каких-либо симптомов заболевания не привело к повышению риска диссеминации Mycobacterium bovis. Тем не менее, существует потенциальный риск такой диссеминации, поэтому не следует проводить иммунизацию детям с умеренными или выраженными проявлениями иммуносуспрессии.
Пассивная иммунизация
Если ВИЧ-инфицированный ребенок контактировал с больным ветряной оспой, ему показано в течение 72 часов от момента контакта ввести внутримышечно противоветряночный иммуноглобулин, если известно, что у этого ребенка нет необходимого количества антител или он ранее не болел ветрянкой.

(MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995)
Цит. по проф. А.Г. Рахманова с соавт. «ВИЧ-инфекция» Санкт-Петербург 2004.

[DrOleg]

Сообщение от ввс

Реакция Манту должна ставиться вместе с контролем для выявления анергии.

в чем заключается этот контроль?

[BBC]

Сообщение от DrOleg

в чем заключается этот контроль?

Доктор, Вы не до конца прочитали пост. Это не "мнение эксперта" - это цитата из монографии специалиста по терапии ВИЧ-инфекции, главного инфекциониста СПб. Вопросы (причем желательно в менее категоричной форме) Вы можете адресовать Азе Гасановне Рахмановой. Я не специалист в рассматриваемом вопросе и, не более чем, привел информацию для обсуждения темы.

[skeptic]

Сообщение от DrOleg

А какое Ваше собственное мнение по этому вопросу?

.
Спасибо за вопрос на вопрос. Собственное мнение, как водится, произрастает из собственного опыта, которого у меня пока нет, но, надеюсь, будет. Могу лишь привести кое-что из литературы.
Предложения и попытки оптимизировать иммунный ответ на вакцинацию у детей ВИЧ-инфицированных матерей делались неоднократно и имели целью:
- восстановить иммунореактивность, подавленную антиретровирусной
химиопрофилактикой, переливаниями крови;
- дополнить неэффективную вакцинацию пассивной иммунизацией
препаратами иммуноглобулинов;
- сдвинуть инъекции вакцины на более ранние сроки;
- делать больше инъекций вакцины при первичной вакцинации и чаще
ревакцинировать;
- сопровождать вакцинацию инъекциями рекомбинантных
цитокинов: IL-2, IFNγ, IL-12, IL-18 и GM-CSF;
- применять синтетические олигонуклеотидные иммуноадъюванты,
например, CPG 7909, содержащий иммуностимулирующие CpG
мотивы, и IR103.
Ни одно из этих предложений пока не вышло за рамки авторской клинической эмпирики, некоторые из них теоретически чреваты отрицательными моментами. Так, «утяжеление» календарной вакцинации дополнительными инъекциями антигенов может повысить риск всплеска виремии и частоту феномена «иммунного истощения». Рекомбинантный IL-2 был неэффективным при иммунизации столбнячным анатоксином, другие цитокины, кроме GM-CSF, не повышали иммунизабельности вакцинируемых, но обладали побочными нежелательными эффектами (индукция репликации ВИЧ), дозозависимой токсичностью и коротким периодом полувыведения и были не дешевы. Олигонуклеотидные иммуноадъюванты, по-видимому, перспективны, но ещё не вышли из стадии исследований.

[skeptic]

Сообщение от ввс

Иммунизация
Для ВИЧ-инфицированных детей рекомендуется следующая схема вакцинации:
Рутинная иммунизация:
вакцина против гепатита В; дифтерийный и столбнячный анатоксины; бесклеточная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; вакцина против Haemophilus influenzae типа b.
Рутинная иммунизация с исключениями: вакцина против кори-паротита-краснухи не должна применяться, если у ребенка иммунологическая категория 3, предложенная Центрами по профилактике и контролю болезней (CDC), в связи с возможной диссеминацией живых аттенуированных вирусов; по той же причине вакцинация против ветрянки противопоказана.
Модифицированная вакцинация: ВИЧ-инфицированным детям и детям, имеющим контакты с ВИЧ-инфицированными детьми, вместо оральной полиомиелитной вакцины следует давать убитую (инактивированную) полиомиелитную вакцину, так как живые полиовирусы из оральной вакцины могут длительное время выделяться с фекалиями и вызывать вакцин-ассоциированные заболевания у иммунокопрометированных больных.
Дополнительная иммунизация: детям в возрасте два года и старше рекомендуется пневмококковая вакцина. Рекомендуется также детей старше 6 месяцев и членов их семей ежегодно вакцинировать против гриппа.
Скрининг на туберкулез
У ВИЧ-инфицированных детей и членов их семей рекомендуется проводить ежегодное тестирование на туберкулез. Реакция Манту должна ставиться вместе с контролем для выявления анергии. Если у ребенка отсутствует реакция на туберкулин, то рекомендуют проводить ежегодную рентгенографию легких. В США плановая иммунизация вакциной БЦЖ не проводится. Однако во многих странах иммунизацию против туберкулеза обычно проводят в первые месяцы жизни. Применение вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей без каких-либо симптомов заболевания не привело к повышению риска диссеминации Mycobacterium bovis. Тем не менее, существует потенциальный риск такой диссеминации, поэтому не следует проводить иммунизацию детям с умеренными или выраженными проявлениями иммуносуспрессии.
Пассивная иммунизация
Если ВИЧ-инфицированный ребенок контактировал с больным ветряной оспой, ему показано в течение 72 часов от момента контакта ввести внутримышечно противоветряночный иммуноглобулин, если известно, что у этого ребенка нет необходимого количества антител или он ранее не болел ветрянкой.

(MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995)
Цит. по проф. А.Г. Рахманова с соавт. «ВИЧ-инфекция» Санкт-Петербург 2004.

Весьма признателен ВВС за цитату из хорошего сборника под ред. проф. А.Г.Рахмановой. Однако, мой вопрос не так прост, чтобы на него можно было ответить, заглянув в русскоязычный или англоязычный учебник. Тут ряд проблем, которые стали очевидными уже после 1995 г.:
• От календарной и некалендарной вакцинации перинатально-ВИЧ-
контактных детей нельзя отказаться из-за реальной опасности
интеркуррентных инфекций;
• В результате иммунодепрессивного действия антиретровирусных
препаратов иммунизабельность вакцинируемых детей снижена,
независимо от ВИЧ-статуса.
• Для ВИЧ-инфицированных детей иммунизация даже
инактивированными вакцинами может быть не безвредна.
• Иммунный ответ на вацинацию перинатально-ВИЧ-контактных детей
очень часто субоптимален и по уровню антиинфекционной защиты и
продолжительности иммунологической памяти. При этом сама оценка
поствакцинального ответа по "серологическим коррелятам иммунной
защиты", найденным для здоровых детей, не адекватна при
определении "защитных титров" в сыворотках перинатально-ВИЧ-
контактных детей. К примеру, 0,01 АЕ/мл дифтерийного и
столбнячного антитоксинов в сыворотке ВИЧ-экспонированного
ребёнка после АКДС-вакцинации вовсе не означает
удовлетворительный уровень противодифтерийной или
противостолбнячного иммунитета.

Приведённая уважаемым ВВС цитата создаёт иллюзию решённости
проблемы. Так, например, в недавнем русскоязычном издании:
[Костинов М.П., Снегова Н.Ф., Сухинин М.В., Харит С.М. –
Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у ВИЧ-инфицированных
и группы риска по ВИЧ-инфицированию. ВИЧ-инфекция. Клинико-
диагностические и лечебно-профилактические аспекты. Под общей
редакцией М.П.Костинова, М.Н.Папуашвили, М.В.Сухинина. М. ,
Боргес, 2004.- стр. 115 – 125] на основании АКДС-иммунизации 31
ребёнка сделан сверхоптимистичный вывод: «полученный опыт
подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую
эффективность вакцинации…» ВИЧ-контактных детей. Реальная
ситуация, по-видимому, сложнее и проблема совершенствования
вакцинации перинатально-ВИЧ-контактных детей действительно
существует.