#1
|
|||
|
|||
Инсулинорезистентность
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
У меня пациент 58 лет с сахарным диабетом 2 типа. Поступил в стационар с ишемическим инсультом. Уровень сахара -21 ммоль/л. (кетоацидоза нет) Болеет с 27 лет. ИМТ-27 В анамнезе - генетическая дислипидемия, гиперт.болезнь. и ИБС (стенты). Розувастатин принимает в дозе 40 мг + эзетимиб Валсартан 160/ амлодипин10 - АД 140/80-150/90 Иностранец. Лечился у себя на родине. По его словам, принимал и глиниды, и аГПП1 для лечения диабета. На инсулины перевели, потому что сахара были очень высокими. Последняя схема лечения - лантус+ апидра + глюкофаж 850х 3. Дозы инсулинов точно не называет . По наблюдениям в течение недели: На схеме апидра-лантус - сахара постпрандиальные 15-16-20 Ммоль/л Однократной дозы апидры в 8-10-12 ед (с учетом ХЕ)ему не хватает. сахар подскакивает с 8 до 14. Он прибавляет в весе. (+Мало двигается) Без апидры , глюкофаж + лантус - та же картина, от 20 г хлеба с сыром - сахар повышается на 10 ммоль. Снижение сахара к утру - на лантусе 26 ед. Креатинин- - норма, скф -55. Гликогемоглобин -7,5% при поступлении. Хочу перевести его на глюкофаж 1000 х2 (850х3) + форсига 10 мг + лантус Что бы вы мне посоветовали? |
#2
|
||||
|
||||
Возражений нет
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
|||
|
|||
Посоветовал бы, говоря об инсулинорезистентности, указывать массу тела и дозу в расчете на килограмм массы.
А как можно учесть ХЕ, если пациенту ни разу не была назначена доза ИКД, которая позволила бы определить потребность на 1 ХЕ?.. При ИМТ= 27 идёт речь о нарастании массы тела - насколько она выражена? По описанию похоже, что основная (возможно, единственная) причина - гиподинамия. Как-то подозрительно расходятся А1с и гликемия. Казуистически редко я видел хоть сколько-то длительную компенсацию диабета при попытке отказаться от интенсифицированной инсулинотерапии в пользу сочетания пролонга с несульфонилмочевинными препаратами. Может быть, конечно, я ничего не понимаю, но пара наблюдавшихся исключений, как по мне, лишь подтверждает правило. Прошу прощения за вмешательство... |
#4
|
||||
|
||||
Тоже верно, но пусть пробует доктор- тут ведь не всегда, и не бином Ньютона
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
Спасибо, что вмешались...
HbA1c -7.5% при поступлении удивил, но т.к пациент рассказал, что снижал сахар одновременным приемом новонорма, глюкофажа + колол апидру (всё это на один приём пищи), я предполагаю, что глико 7,5% «благодаря» гипогликемиям. Чувствительность Вечером 2 ед ИКД за 2 часа снижают сахар на 23 мг%. Утром 4 ед ИКД не снизили сахар (было 243мг%, через 2часа стал 255мг%) 12.30 сахар - 263 мг%. был назначено 10 ед ИКД. (не ел) 13.30 (Через час)- 239 мг% (-24) 14.30 - 210 мг% 15.30 - 153 мг% 16.30 - 144 мг% |
#6
|
|||
|
|||
Цитата:
На основании отрывочных уровней глюкозы много не скажешь. В первом посте - речь о гликемии 15-20 ммоль/л (видимо, абулаторно), в четвертом - 8-13 ммоль/л в стационаре при ишемическом инсульте на фоне неизвестного нам рациона и режима приема пищи. При этом масса тела и суточная доза инсулина, вводимого в стационаре, по-прежнему окутаны тайной (вид ИКД, разумеется, тоже важен - апидра использовалась до госпитализации, а что в стационаре?). Текущее состояние пациента также не описано. Короче говоря, слишком много лакун, а значит рекомендации могут быть лишь самыми общими. При массивном/тяжелом инсульте на время госпитализации, скорее всего, наиболее рациональна инсулинотерапия с контролем глюкозы (стрессовый компонент гипергликемии никто не отменял). В случае стабильного состояния пациента возможна, как сказала Галина Афанасьевна, попытка комбинированной терапии с пролонгом и несколькими таблетированными препаратами. По крайней мере, это всегда удобнее в бытовом плане (а если повезет, то может иметь и приличный сахароснижающий эффект). Но я так и не увидел оснований для идеи о какой-то особо ужасающей инсулинорезистентности (обычно под таковой понимается потребность более 2 ед/кг в сутки) и, соответственно, препятствий для возврата к инсулинотерапии с адекватным подбором доз в случае, если комбинация "ТСП(ы)+пролонг" потерпит неудачу. |
#7
|
|||
|
|||
Да, сумбурно у меня получилось...
Но ваш ответ в какой-то степени помог. Цитата:
2 - в стационаре использовался Актрапид Цифры сахаров , которые указаны выше - на фоне инъекции актрапида, и отсутствия приема пищи. (Не хотел есть, или спал) Мне не удалось определить точно, сколько ед инсулина необходимо на 1 ХЕ. 3- Состояние пациента было удовлетворительное. Он Уже выписан домой. не парализован, есть хромота на правую ногу и слабость в правой руке. Речь не нарушена. В стационаре титрацией была определена доза лантуса, на которой сахар к утру не повышается , (т.е Лантус 26 ед снижал сахар до утра на 20 -30 мг%. Не больше.) Перед выпиской случилось такое: Сахар в ночь (перед Лантусом 26 ед) был 183мг%, в 4 утра -99мг%. Он почувствовал падение сахара и съел шоколадную конфету, утром в 8.00- сахар был 138мг% Почему это произошло? Он выписан пока на лантусе 24 ед +глюкофаж 850 С дальнейшим наблюдением |
#8
|
||||
|
||||
"В стационаре титрацией была определена доза лантуса, на которой сахар к утру не повышается , (т.е Лантус 26 ед снижал сахар до утра на 20 -30 мг%. Не больше.)" - но задачей тирации было еще и найи ту дозу лантуса, коя не понижает сахар ночью
Это не первый человек на свете , каковой , выйдя из больницы и походив ( мышцы) больше снижает глюкозу ночью
__________________
Г.А. Мельниченко |
#9
|
|||
|
|||
Галина Афанасьевна, очень Срочно нужна Ваша Консультация!! Пожалуйста , подскажите , на каком ресурсе можно получить Вашу консультацию ..? Все анализы есть на руках..я искала Вас на Доктис, искала на docdoc - тоже не нашла .., помогите пожалуйста , как с Вами связаться
|
#10
|
||||
|
||||
И поэтому написали жалобу на форуме ?
Что мешает открыть тему и задать вопрос?
__________________
Г.А. Мельниченко |