Тиреотоксикоз на фоне первичного гипотиреоза.

[Okroshka_91]

Добрый вечер! Прошу совета.
Женщина, 57 лет. В течение 20 лет наблюдается по поводу АИТ, первичного гипотиреоза. Много лет доза L-тироксина 75 мкг, на фоне чего ТТГ в пределах N. По УЗИ ЩЖ от 2021г признаки АИТ.
В феврале 2022г. предположительно перенесла коронавирусную инфекцию (подтверждена лабораторно), после чего с марта отмечает учащённое сердцебиение, ощущение дрожи в теле. Пришла ко мне в июне, самостоятельно сдав:
ТТГ 0,00
УЗИ ЩЖ: V=17,02 см3. Образование в правой доле: узел 16х15х23мм, гипоэхогенный с усиленным кровотоком, с нечеткими неровными контурами, неоднородный, солидный + узел 6х4мм. В левой доле: гипоэхогенные неоднородные солидные узлы 12х10мм, 9х8мм (с кальцинатом), кровоток усилен. Заключение: эхо-признаки узлов ЩЖ. THYRADS 5. Диффузные изменения.
Объективно: легкий тремор кистей рук, тахикардия около 90уд/мин. При пальпации щитовидная железа уплотнена, по передней поверхности шеи справа определяется узел 1,5х2см, подвижный, при пальпации отмечается дискомфорт, не спаян с окружающими тканями, слева пальпируется узел 1х1,5см. В остальном без особенностей.
Я отменила L-тироксин, отправила сдать сТ3 и сТ4, кальцитонин, ат-рТТГ+ к хирургу-эндокринологу для проведения ТАБ, сцинтиграфию.
При контроле сТ3 11,5 пмоль/л (N до 8,0), сТ4 30,3 пмоль/л (N до 24). Отправляю ее на контроль ещё через две недели, без тиреостатической терапии.
Мои предположения - передозировка тироксином (но у пациентки много лет подобранная доза), тиреотоксич.фаза АИТ (спустя 20 лет?), ФА узлов (но нет анамнеза по длительному узловому зобу, год назад узлов не было), cr? Сочетание АИТ и ДТЗ? И с учётом перенесённой коронавирусной инфекции незадолго до появления клиники тиреотоксикоза - деструктивный тиреоидит.
При контроле 16.07.22г, ТТГ менее 0,005, сТ3 и сТ4 по верхней границе, но в норме (сТ3 6,44 при норме 4-8, сТ4 24,1 при норме 10-24,5). Клинически тиреотоксикоз нет, по самочувствию пациентка отмечает улучшение. Ат-рТТГ 3,66 (выше нормы), ат-ТПО более 1000, кальцитонин - 0,61 (N). При повторном проведении УЗИ с целью пункции - признаки АИТ с гиперваскуляризацией, нет четких узлов, псевдоузлообразование, пункцию проводить не стали, подозрительных узлов не обнаружено.
Осмотрена хирургом-эндокринологом, он выставил диагноз ДТЗ (диф.ds гипертиреоидная фаза АИТ?) и назначил тирозол 10мг/сут (хотя по анализам субклинический тиреотоксикоз), на сцинтиграфию не направлена.
Пришла ко мне ещё через 2 недели (30.07.22), по анализам все так же субклинический тиреотоксикоз, сТ3 6,45 (4-8,3) и сТ4 18,5 (10,3-24,5). Я не увидела показаний для назначения тиреостатиков и тирозол отменила (принимала 7 дней по 10мг/сут).
При контроле гормонов ещё через 2 недели (16.08.22): сТ3-8,66 пмоль/л (3,1-6,8), сТ4-24,15 пмоль/л (10,8-22,0 пмоль/л). То есть пациентка по анализам снова в тиреотоксикозе.
Я все же назначила тирозол 10мг/сут, контроль сТ3, сТ4 и ОАК через 2 недели.
С учётом проведённых обследований и нормализации сТ3 и сТ4 без тиреостатиков - я сначала решила, что это вероятно деструктивный тиреоидит после коронавирусной инфекции, но смущает, что по анализам гормоны снова повысились.
Какой в данном случае более вероятный диагноз? Может ли это быть сочетание ДТЗ и АИТ? По данным литературы, редко, но такое бывает, хотя ат-рТТГ незначительно повышены.
Мне поможет уточнить ситуацию только сцинтиграфия? На сцинтиграфию у нас дает направление хирург-эндокринолог, он не увидел показаний.
И какова моя дальнейшая тактика по ведению данного больного.
Спасибо.