стентирование подвздошной вены при тромбофлебите

[postlen]

Добрый день,

Мне 40 лет.Диагноз в начале заболевания 22.03.15.г –острый окклюзирующий илеофеморальный тромбофлебит левой нижней конечности без признаков флотации тромба .Предыстория заболевания: около полугода до начала заболевания пользовалась контрацептивом Новоринг ( назначил гинеколог из-за перенесенного в авг.2014 г. Микро апоплексии яичника)
Болезнь началась остро утром 22.03.15 .Температура 37,4. Утром резкое падение давления 70/40, боль в левом бедре , посинение ноги. В вертикальном положении ухудшение ,23.03.15 госпитализирована.Проводимое лечение :гепарин в живот 4р*6дней, трентал капельницы 1р*5дней( 3 подряд, потом по одной через день), метрогил капельницы 1р*5дн, тромбоасс 100-1 раз на ночь 21 день, супрастин 1 таб на ночь 21 день, , диклофенак 1р*5 дней. На третий день лечения ухудшение самочувствия, отек и посинение всей ноги ( в.ч. пальцев ног), боли в ступне и икроножной мышце, под коленкой, в бедре.К 8 дню клинические улучшения, отек спал, боли меньше, тем37,4. Повторное УЗИ динамики не показало. Две недели показан постельный режим ( вообще не вставала). С 7 дня добавлен реамберин 400 мл *1р*5дн., после нее лазекс внутривенно. С 9 дня назначен тромбовазим 800 2р *15 дней и 7 уколов фраксепарина .21 день выписана.
Дальнейшее наблюдение . Принимала клексан 0,4 *2 раза в день. Месяц. После переведена на Варфарин 2 ¼ таблетки под контролем МНО (рефлексные показатели 1-2) . Детралекс курсами 2мес/ через 4 мес. Компрессионный трикотаж 2 степени.Сейчас принимаю Варфарин 2,5 таблетки ( МНО 2,42) Тяжесть в ногах, икроножные судороги. Отечность сохраняется . Размер в бедре больной ноги на 3 см больше здоровой, в голени на1,5 см.Согласно рекомендациям лечащего врача была проведена генетическая экспертиза на тромбофилию ( выявлена ген.тромбофилия, полиморфизм генов тромбогенности гетерозиготв по гену ИТАП-1, интегрина В3, МНГФР)), обследование органов брюшной полости, малого таза, ЭГДС, обследование гинеколога. Обнаружен хронический гастрит вне обострения и киста правой почки ( не растет, 3 см.диаметр, наблюдают 4 года).Дополнительно МР-ангиография, флебография под контрастом ( на руках диски с исследованием, определяется блок левой подвздошной вены на 5 см вышк СФС пре- и пост-оклюзированные отделы слабо контрастируются по перитокам через маточные, лобковые, поясничные венозные коллатерали Правая ОПВ проходима без признаков тромбоза и стеноза). Московскими специалистами Рекомендовано проведение стентирования подвздошной вены.
Если возможно компетентное мнение на рекомендацию по стентированию? Вы видите в этом какие-то перспективы касательно моего диагноза? Если его не делать ,что меня ждет?

[Iluhin]

Где предлагают стентировать?

[postlen]

В Москве 70-гор.больница, врачи из НМХЦ Пирогова , ориентировочно 250 000 руб. Два стента. Казань пока пригласила на консультацию. Там возможно по квоте.

[Iluhin]

Вряд ли кто-то Вам заочно даст совет, что именно делать. В качестве информации к размышлению:
1. Вы описываете довольно странные дозировки и необъяснимую чехарду в лечении антикоагулянтами с момента начала заболевания.
2. На данный момент при МНО в диапазоне от 2 до 3 антикоагуляцию можно назвать адекватной, однако уже может и должен обсуждаться вопрос о возможной отмене антикоагулянтов.
3. Найденные полиморфизмы в генах не являются основанием для постановки диагноза "тромбофилия" ни по отечественным, ни по зарубежным стандартам. Тромбофилии у Вас, по всей видимости, нет. Обследование на тромбофилию кроме двух генетических тестов (V и II факторы - они у Вас нормальные, остальные были лишние, к тромбофилии не относятся) обычно включает несколько функциональных тестов и обследование на АФС. Без них это как бы и не обследование, другой вопрос - а нужен ли поиск тромбофилии вообще.
4. Проводимую компрессионную терапию (чулки 2 степени) сложно признать адекватной. При проведении активной комплексной компрессионной терапии в большинстве случаев удается привести ногу почти или совсем в "исходное" состояние. От этого могут зависеть прогноз по ПТС и решение о целесообразности стентирования.
5. При изолированном стенозе подвздошного сегмента вполне может рассматриваться стентирование этого сегмента. Однако нужно обсудить с лечащим врачом несколько существенных моментов: а) есть ли возможность оценить обструкцию и рефлюкс с помощью плетизмографии б) планируется поставить артериальный стент или специализированный венозный. Если венозный - откуда он взялся, насколько это легально? Вроде как они пока в Россию не поставляются, хотя я могу ошибаться. Артериальный существенно уступает венозному по прогнозу. в) какова планируемая антикоагуляция после постановки стента - от этого в том числе зависит оценка рисков процедуры и ее последствий в целом.

[postlen]

Обхват голени больной/ здоровой ноги 37/35 см, бедра 57/54 см

[postlen]

Вложение 91964

мр-ангиография.pdf

[postlen]

Вложение 91968
Надеюсь на комментарии специалистов.

[postlen]

Последняя коагулограмма делалась перед флебографией, варфарин отменяли на неделю. Сейчас вернулась к дозе 2,5 таб, МНО 2,42 . Стеноз изолированный подвздошного сегмента . Реконализация в др.отделах достигнута. Стент специальный венозный, саморакрывающийся. Насколько я поняла стенирование не дает % гарантии полного ухода от ПТБ, компрессия и антикоагулянты останутся чуть ли не на всю жизнь, может быть только другие подберут, более щадящие.
Прочитала следующее" Чем больше прошло времени с момента ангиопластики и стентирования, тем выше риск возникновения рестеноза. В некоторых случаях, может потребоваться повторная установка стента.Среди факторов, способствующих тромбозу или рестенозу в зоне стентирования у пациентов с посттромбофлебитической болезнью, основными являются тромбофилия и большая длина стента. При наличии этих факторов частота рестеноза через 24 месяца составляет до 60%". Пока даже в мировой практике нет отдаленной статистики по результатам стенирования, не говоря уже о российском опыте.
Не очень оптимистично. Тем более,что какая-то тромбофилия у меня есть.По длине стента знаю тольок ,что их два будет.
Доктор говорит, что ставить стент нужно в теч. ближайших 2-3 мес., далее будет гораздо сложнее.

Евгений Аркадьевич, если есть возможность порекомендуйте, пожалуйста, специалистов по стентированию в Москве. Что значит адекватная компрессионная терапия? 3 степень? Сейчас это еще значимо?


- -

[Iluhin]

У Вас нет тромбофилии в том смысле, в каком этот термин применяется в профессиональной среде. Естественно, Вы вольны считать как угодно.
На днях в Петербурге в рамках ежегодной флебологической конференции была Marzia Lugli (Италия), один из известных специалистов по стентированию. На вопрос о продолжительности антикоагуляции после стентирования она ответила: "3 - 6 мес".

Евгений Аркадьевич, если есть возможность порекомендуйте, пожалуйста, специалистов по стентированию в Москве

к сожалению, я таких не знаю. Но, пожалуй, могу порекомендовать специалистов для получения "второго мнения" по Вашей ситуации очно.

Что значит адекватная компрессионная терапия? 3 степень? Сейчас это еще значимо?

Адекватная компрессионная терапия - всегда значимо. Какова окружность внизу, на лодыжках, в самом узком месте?

[Iluhin]

Как мне подсказали коллеги, венозные стенты в России с 2015 года сертифицированы, что не снимает вопрос - какой стент ставить предлагается.

[postlen]

окружность на лодыжке 21/20 см больная/здоровая нога. стент из нитинола.
Завтра иду на консультацию в МХЦ Пирогова к профессору Баташеву, центр занимается такими операциями

[Iluhin]

Я пояснил, какие вопросы имеет смысл обсудить с врачом на приеме. Замечу, что в России стентирование вен - новинка, серьезного опыта и публикаций в профессиональных журналах нет ни у кого. Есть много нюансов - использование IVUS, плетизмографии, артериальные или венозные стенты и т.п. Попробуйте максимально открыто и дружелюбно пообщаться с врачом. Если Вам нужно "второе мнение" - обсудим. Но не спешите с решениями, с выводами и вообще, не спешите.

[postlen]

Евгений Аркадьевич, спасибо за неформальный подход. Я попробую все Ваши вопросы задать своему доктору, но мне как не специалисту сложно все понять.
Сегодня была в Пирогова. Сделали УЗИ, при моих МР-ангиографиях и флебографиях не ясно зачем, даже УЗИстка так сказала. Но доктору виднее, или такой порядок. 100% успеха от операции не обещают, рекомендуют вернуться к вопросу об ангиопластике через 2-3 мес. Есть шанс повторного стентирования. Сейчас рекомендовано лечение по месту жительства в сосудистую хирургию ( лечь в стационар прокапаться ), возможно поменять лекарства например на клексан.
Если интересно есть иностранные ссылки по проблеме
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Видео
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[postlen]

Евгений Аркадьевич,
не могли бы вы уточнить, как задать вопросы доктору по поводу использования IVUS, плетизмографии. Я сама не очень понимаю, что в имели ввиду.

[Iluhin]

Сейчас рекомендовано лечение по месту жительства в сосудистую хирургию ( лечь в стационар прокапаться ), возможно поменять лекарства например на клексан.

Классно. Посттромботический синдром не лечится капельницами. При нем нет показаний вводить вещества внутривенно и лежать в стационаре. При нем вообще никакие лекарства не нужны. Что касается антикоагуляции - я не вижу оснований не то что для смены препарата - я говорил, что уже можно думать об отмене антикоагуляции.
Как вести разговор - решать Вам.
Про IVUS - примерно так: "The technique is outlined below, emphasizing a few important points. The procedure should be performed under local or general anesthesia in a fully equipped endovascular or angiographic suite and availability of IVUS and external ultrasound for cannulation guidance is preferred". Это общепринятая практика у специалистов за рубежом, у нас - нет. Плетизмография может быть важна в определении целесообразности стентирования.
К слову, все регулярные консультанты пользуются не только PubMed и Medscape, но и многими другими медицинскими ресурсами. Так что ссылками можете не утруждаться, хотя мыслите в правильном направлении )))