|
#1
18.02.2009, 09:23
|
|||
|
|||
|
Дозы инсулина
Здравствуйте.
Ко мне 2 месяца обратилась пациентка 29 лет. Диабет обнаружен 5 лет назад случайно при check-up. В начале она принимала ПССП. Затем был назначен Инсулотард. В результате она на момент обращения находилась на Инсулотарде 20 Ед утром + 20 Ед вечером и Сиофор 850 2 раза в сут. Т.е она была в состоянии декомпенсации: фигура - "диабетика", глюкоза утром - в среднем 270 мг%, в моче - ацетон. Сразу начали интенсивную инсулинотерапию: Актрапид - 3 раза в день, Лантус 20Ед - в 23.00. Сейчас она делает 10 + 8+8 Актрапида и Лантус 26 Ед. Глюкоза проверяется 6 раз в день. Утром глюкоза в лучшем случае - 180 - 200мг%. (как при Лантусе 20 ед, так и при - 26 ЕД). Постпрандиальная гликемия пропориональна гликемии перед едой, т.е уровень глюкозы после еды практически такой же, что и до еды. Все это на фоне того, что сладкое полностью исключено. 1 - До какой максимальной дозы можно повысить Лантус? 2 - Какова максимальная разовая доза Актрапида? 3 - Почему уровень глюкозы натощак трудно снизить? 4 - при нормогликемии у нее появляются сильные головные боли (видимо, это результат длительной (5 -летней) декомпенсации). Нужно ли добиваться нормогликемии или постепенно снижать глюкозу крови? 
|
|
#2
18.02.2009, 12:56
|
||||
|
||||
|
Назиля, какой у пациентки рост и масса тела? Почему пациентка (молодая, кстати, 29 лет) получает фиксированные дозы актрапида? Уровень гликированного гемоглобина?
Сейчас этот вопрос не важен, но интересно - почему назначены таблетированные препараты и откуда уверенность в СД2? Цитата:
|
|
#4
18.02.2009, 18:18
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, Анна.
1 - рост пациентки- 162 см, вес - 63 кг. на данный момент. 2 - дозы актрапида - нефиксированные. Но в основном меньше 8 Ед не бывает. 10+8+8 - это чаще всего. 3 - гликогемоглобин при первом обращении (на фоне Инсулотарда и метформина) - 11% 4 - Я знакома с пациенткой только 2 месяца...Не думаю, что у нее СД 2 типа, скорее LADA. Возможно, раньше нормогликемия достигалась с пом. таблеток. Об этом могу только гадАть. 5 - конечно, причин утренней гипергликемии несколько. ночную гипогликемию исключили ("сахар" проверялся в 23.00 и 3.00) кроме того, она гликемию ниже 150мг% плохо переносит - т.е наверное, не пропустила бы гипо. В данном случае утром глюкоза бывает чаше -до 200мг%. Разве при ночном гипо, утром сахар не повышается выше 200мг%? Лантус начали с 16 ед, сейчас - 26, но нормы до сих пор не было. А под утро не проверяли...
|
|
#5
18.02.2009, 18:45
|
||||
|
||||
|
Наверное, стОит посмореть на ее дневник вместе. С какими показателями она ложится спать?
|
|
#6
19.02.2009, 21:42
|
|||
|
|||
|
Сегодняшний гликемический профиль:
накануне в 23.00 - лантус - 20 Ед утром натощак - 220 мг% ---------10Ед через 2 ч. - ----191мг% днем перед едой - 167мг%-----------10Ед через 2 ч---------207 вечером перед едой - 195--------------10 ед актрапида через 2 ч------------216 мг%
|
|
#7
19.02.2009, 23:36
|
||||
|
||||
|
Назиля, я поэтому и спросила
Цитата:
|
|
|
|
#9
20.02.2009, 12:26
|
||||
|
||||
|
Рост за ночь (хотя ночь тоже хотелось бы осветить) менее, чем на 1 мМ/л.
|
|
#11
20.02.2009, 19:26
|
||||
|
||||
|
Наверное, сначала стоит проверить ночь. Задача Лантуса - плавно поддерживать заданный уровень. Если расчет дозы короткого и соответствие его пище не вызывает у Вас вопросов к пациентке, то дальше стоит пытаться делать небольшие "подколки" короткого на снижение, без еды, чтобы сахар, который у нее сейчас в районе 11-12 мМ/л, снизился бы до 8-10 мМ/л. И потом медленно двигаться к норме, чтобы ложные гипо прекратились.
Но у меня есть сомнения в том, что с едой все так хорошо. Просто потому, что мало у кого все хорошо с едой, если все время получается, что нужно колоть по 10 ЕД актрапида. Хотя с едой можно разбираться и параллельно.
|
|
#12
20.02.2009, 20:04
|
|||
|
|||
|
Да, к сожалению, нет возможности контролировать ее очно.
Но, если верить дневнику, который она мне приносит, то, например. утром 10 Ед актрапида хватает на 1 кусок хлеба (толщиной 1 см), 2 дольки колбасы, яичницу из 1 яйца. Днем 10 ед - 1 кусок хлеба, 1 котлету, 1 картошку (жаренную), 2 помидора.
|
|
#13
20.02.2009, 20:10
|
||||
|
||||
|
Речь не идет о недоверии и том, чтобы контролировать пациентку очно. Просто нужно вместе разобраться. где и что не так. Это процесс долгий и трудоемкий.
10 ЕД короткого на 1 кусок хлеба с яйцом (да еще без перекуса потом, вероятно) - это очень большая потребность на еду. Вряд ли это так и есть у молодой женщины с нормальной массой тела.
|
|
#14
22.02.2009, 13:31
|
|||
|
|||
|
в 23.00 - глюкоза 196мг% (перед лантусом 20 Ед)
в 3.00 - 188 мг% в 8.00 натощак - 189 мг% Сегодня перед завтраком - 12 Ед Актрапида. Насколько я знаю, это максимальная разовая доза актрапида. Если не хватает, то через 2 часа будет "докаловать" еще 2 - 4 Ед...
|
|
#15
22.02.2009, 18:00
|
||||
|
||||
|
Одна из возможных причин большого количества инсулина, которое требуется для покрытия еды - неправильное его введение.
Стоит дать пациентке опросник "Правильно ли Вы вводите инсулин"? Еще одна возможная (хотя и редкая) проблема - несоответствие концентрации инсулина в растворе и калибровки шприца. Например, если инсулин 40 ед/мл, а шприц рассчитан на 100 ед/мл - то она постоянно вводит в 2.5 раза меньше, чем думает. Вероятность этого, понятно, невелика, но я пару раз с таким встречался (один раз пациентка переливала инсулин из флакона (40 ед/мл) в картридж шприц-ручки). Так что при очередном визите пациентки стоит посмотреть ее шприцы (ручки) и инсулин. Или просто просроченный инсулин - будет действовать слабее...
|
Линейный вид
