Диабет 2 типа и перелом шейки бедра

[Melnichenko]

Все откладывала, но попробую начать
Два месяца назад мы долго бодались с травматологом по поводу пациентки с диабетом 2 типа, сломавшей шейку бедра, которую не брали на операцию
Основная идея травматолога была : лезут тут всякие терапевты , оперировать и срочно
основая идея эндокринолога была - оперировать и срочно, но есть о чем поговорить как в плане профилактики, так и ведения периоперационного
Ну вот поговрить я и попробую
После того, как в 1994 была принята дефиниция остеопороза и введена денситометрия ( шейка бедра важне всего! ) как критерий остеопороза, а также как метод профилактического обследования женщин 60+, менее всего мы думали о женщинах с диабетом 2 типа, потому как благодаря их ожирению мы легко приняли версию о более высокой МПК кости у них , и , следовательно, меньшем риске переломов

А вот посчитав переломы у лиц с диабетом 2 типа мы удивились тому, что они ну никак не меньше, чем в популяции в целом , и , похоже, статистически значимо чаще ( стыдно сказать, но когда 3 года назад доцент Павлова предложила на кафедре эту тему, я очень даже сомневалась в нужности подобного исследования - а уж трудности дизайна пугали немало )

Сейчас такие иссслдования идут в нашей стране уже серией по разным городам и весям
Почему все - таки лица с СД 2 типа имеют переломы?

Начнем с того, что помимо МПК есть еще проблема факторов риска падений - а, как написал наш модератор О Удовиченко в своей книге, больной диабетом живет отдельно от своих ног, не видя их из-за ретинопатии, не чувствуя из-за нейропатии и не доставая из-за висцерального ожирения и, добавлю от себя, пошатываясь от бензодиазепинов ( в том числе и карбамазепина ) , коими мы нейропатию лечим ( а также усугубляя ситуацию валокордином, коим они лечат сами себя)

Но что еще важнее - рецепторы к витамину Д в мышечной ткани обеспечивают участие этого самого витамина в функционировании мышц и предотвращении падений
И вот тут еще одна проблема : лица с диабетом в старшей возрастной группе имеют СНИЖЕНИЕ уровня витамина Д , более того, проспективные исследования показали, что в старшей возрастной группе именно снижение витамина Д вообще предшествует РАЗВИТИЮ диабета ( и играет роль в снижении МПК )

Эти исследования пришли из исследований у детей, где всерьез рассматривается роль дефицита витамина Д в развитии диабета 1 типа

Словом, в наших школах диабета у нас есть еще повод поговорить о том, как обеспечить профилактику падений , что тем более важно, что именно лица с диабетом ну никак не остаются без внимания врачей

[Chevychelov]

Уважаемая Галина Афанасьевна! Так что, может вернуться к обязательному кормлению рыбьим жиром с витамином "Д" в школах и детсадах (как впрочем и в домах престарелых), но уже не из-за рахита, а СД1 (и СД2).

[Melnichenko]

Рыбий жир проблематичен ( рыбы стали не там плавать, то и дело на подлодки натыкаются, соли тяжелых металлов так и норовят накопить ) , а вот у новорождеенных активные формы Д3 используют
Что касается пожилых, то, похоже,надо смотреть метаболиты в крови ( впрочем, в ряде стран по страховке смотерят и у молодых)
Исторический контроль упорно нам говорит - в эпоху грудного вскармливания и более широкого использования витамина Д СД 1 типа было меньше - впрочем, многое другое тоже присоединилось .. Словом, информация к размышлению
А пожилых - за ушко и на солнышко ..

[o_udovichenko]

Добрый вечер, Галина Афанасьевна!

Если опираться на те эпидемиологические исследования, которые были известны в 1990-е, и которые показали, что СД 1 типа повышает риск остеопороза, а СД 2 типа - нет...
То даже если при СД 2 риск остеопороза и переломов не выше, чем в популяции, он ведь все равно не нулевой... С учетом немалого количества пациентов с СД 2 (в масштабах России - миллионы), абсолютное число пациентов с СД и переломами - значительное. При этом ведь можно говорить о том, что последствия перелома шейки бедра при СД 2 хуже, чем у людей без диабета (хотя бы за счет большего риска при операции).

Может быть, важная задача для проводящихся сейчас научных исследований по этим вопросам - сформировать группы риска остеопороза и переломов при СД 2 (может быть, это, к примеру, пациенты с СД 2 без избытка веса, с клиническими признаками дефицита инсулина (и костный метаболизм у них может быть ближе к СД 1...)). Тогда обучение по вопросам профилактики переломов можно было бы концентрировать на группе их высокого риска, и получить при этом минимальный NNT - это ведь повысит результативность усилий...

А дефицит витамина Д мы ведь можем устранить с помощью его препаратов (не обязателен же рыбий жир ).
Но тогда снова вопрос - всем, или только группам риска? Надо ли для этого определять уровень витамина в крови, или достаточно каких-то клинических факторов риска (начиная от частоты выхода на улицу (сколько раз в неделю), заканчивая индексом массы тела и пр.).

Может быть, этот вопрос действительно ждет своих исследователей?
При СД ведь происходит "сосуществование" двух остеопорозов, если можно так выразиться - системного и локального в дистальных отделах конечностей (результатом которого является артропатия Шарко (АШ)).
Когда я делал диссертационную работу по Шарко (тема ведь была выбрана по Вашей рекомендации, за что большое спасибо ), мне попадалось одно исследование (его вообще многие тогда цитировали) по денситометрии осевого скелета у больных с АШ (кажется, выявлялся остеопороз в позвоночнике, но не в шейке бедра).
А при системном остеопорозе ведь 3 основные точки переломов - позвоночник, шейка бедра и лучевая кость...
Может быть, в дистальных отделах руки тоже оказывает действие локальный остеопороз, повышая риск "остеопоротических" переломов в целом... (Хотя вряд ли действие сильное, т.к. клинически значимая нейропатия в руках встречается очень редко, а без нее АШ не будет).

P.S. Кстати, фразу о том, что "Пациент с диабетом существует отдельно от своих ног" не я придумал. Я от кого-то слышал (или читал) лет 10 назад, врезалась в память, но кто сказал - не помню

[Melnichenko]

Тема начата уже года 3 как в ММА с кафедрой травматологии ( травмпункты и регистрация переломов у больных с СД и без СД 2 в соответсвующих возрастных группах и в поликлиниках - СД2 типа на диспансерном учете и переломы у них ) и в ЭНЦ ( там Лю
дмила Яковлевна с другими городами ) НО мороль по мне пока такова - пора заводить определение метаболитов Д3 в клинике и пора предупреждать 2 тип о риске падения
Но нас была еще точка расхождения с травматологом- это пробблема компнесации диабета при провдении операции
Довод травматолога бал - а если сахар 12 ммоль/л, то что, милицию звать? Не маленькие, переживут - и никто не загноился
Чай оно не в первый раз ..Вот об этом надо тоже поговрить

[o_udovichenko]

Сообщение от Melnichenko

мороль по мне пока такова - пора заводить определение метаболитов Д3 в клинике и пора предупреждать 2 тип о риске падения
Но нас была еще точка расхождения с травматологом- это пробблема компнесации диабета при провдении операции
Довод травматолога бал - а если сахар 12 ммоль/л, то что, милицию звать? Не маленькие, переживут - и никто не загноился
Чай оно не в первый раз ..Вот об этом надо тоже поговрить

Наверное, на Школах остеопороза есть отработанные конкретные рекомендации, представления о том, как учить, кого учить.
Надо заимствовать опыт
А про хирургов - Вы ведь говорили о том, что ведение диабета очень неправильное в периоперационном периоде... ведь травматологи здесь - те же хирурги, не лучше и не хуже других.
Конечно, огромный пласт, с какого бы конца подойти...
Вспоминается статья в номере "Сахарного диабета" 1/2008 "Проблемы острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом..." - например, в исследованиях DIGAMI, DIGAMI-2 были разработаны протоколы контроля гликемии в палате интенсивной терапии (хотя это, конечно, не единственная публикация на эту тему). Правда, эти протоколы подразумевают почасовой контроль гликемии, а в большинстве муниципальных хирургических отделений с лабораториями постоянные войны, в лаборатории могут просто вылить часть крови в раковину, и сказать "пробирки не пришли" - таким образом они сокращают себе объем работы... Оплата ведь не сдельная
Может быть, протоколы ведения больных нам тут помогут - если ввести жесткие правила коррекции гликемии хотя бы в протокол по диабетической стопе - глядишь, хирурги привыкнут к мысли о почасовом контроле гликемии...

[Melnichenko]

Важнее донести мысль, что не только в плохом заживлении раны скверность гипергликемии... Метаболическая память - она память и есть..

[Melnichenko]

И еще о диабете и остеопорозе : по мере снижения СКФ и нарастания почечной недостаточности вероятность остеопороза резко взрастает уже из-за вторичного гиперпартироза , и мы получаем новую когорту лиц,чье обследование усложняется и дорожает нужно смотреть паратгормон и добавлять витамин Д

Кроме того, глитазоны усиливают вероятность развития остеопороза - еще группа повышенного риска
Конечно, пока мы можем иметь представление только о МПК, и у нас нет даных об архитектонике кости, но последее - дело недалекого будущего, а переломы встречаются сегодня