Инсульт правой лобной доли. Просьба прокомментировать МРТ и терапию. Куда дальше?

Alexandrec · #1 10.02.2024, 02:51

Уважаемые доктора, очень надеюсь на Вашу помощь.
Пишу с согласия своей мамы, так как она пользоваться компьютером не умеет совсем.
Пациентка 64 года (май 1959 г.р.), пол женский. Рост – 160 см, вес примерно 80 кг.
Большая часть жизни и до настоящего времени – проживание в районах Крайнего Севера, профессия – учитель. Проживает одна. В квартире патологическое накопительство (в форме трудностей с выбрасыванием бытовых упаковок, использованных банок, картона, коробок, старой ношенной одежды всех поколений семьи) примерно с возраста 50 лет. Трудности с поддержанием социальных контактов из-за высокой подозрительности и недоверия.
Курение – никогда, алкоголь – символически по гос. праздникам. Крайний раз – лет 7 – 10 назад.
В возрасте 28 лет замершая беременность, сепсис, преднизолон.
Физическая активность средняя – пешие походы по магазинам и учреждениям. Физическая активность примерно с возраста 46 лет периодически ограничивается сильными болями в мышцах ног, в районе поясницы, опуханием и сильной болью ноги в районе лодыжки, свода стопы. Боли в верхней части ноги не дают возможности ехать в легковом автомобиле на низком сидении.
Ровно за месяц до инсульта чистила снег на даче и взбиралась в электричку с земли без платформы.
Ранее примерно с возраста 44 лет отмечала ситуативные в частых стрессовых ситуациях подъемы артериального давления до 160 – 180мм. Лечение АД «курсами» или по факту подъема АД - 5-10 мг Ренитека. Последние 3 - 4 года никаких препаратов не принимает.
В 2015 году диагностирован преддиабет – глюкоза 6,1, гликированный гемоглобин 6,5. Метформин не принимала (это же химия!)
В 2012 году диагностирован субклинический гипотиреоз – ТТГ от 8,5 до 13,78 в 2015-м, при низконормальных свТ4, свТ3. (Вот тема предыдущей консультации на форуме https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=367731 ). Назначенную терапию не принимала (это же гормоны!).
Статины не принимает, антитромботические и антикоагулянтные препараты – также не принимала.
Мочевая кислота – 500 – 700. Есть МРТ ГМ, холтер, эхоКГ 8-летней давности.
Перелом руки после падения на скользком тротуаре в 2016.
Сильные падения примерно 1 раз в год с 2015 года, которые связывает с особенностями тротуара, пола (поскользнулась, запнулась и т.д.).
Тремор в кисти правой руки с 2020 года (очень сильный на эмоциях, но в спокойном состоянии может его контролировать, может нормально писать этой рукой).

ПЕРВЫЙ СТАЦИОНАР (ЦРБ).
08.01.2024 примерно в 4 утра после сна онемение левой стороны тела. 09.00 утра – неустойчивость в походке, 11.00 утра потеря устойчивости, многочисленные падения в квартире. 16.00 вызов БСМП, АД на вызове 190 на 100, (каптоприл, митуцин) – транспортирована в соседний район (80 км) для проведения КТ. По КТ данных за ОНМК не выявлено, множественный глиоз, прилагаю описание ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). АД 210. Тромболитическая терапия не проводилась. Транспортирована в больницу своего района (80 км). Госпитализирована в ЦРБ с диагнозом ДЭП 2. Имелась нечеткость речи, потерь сознания не было. Сильная слабость в левых конечностях без потери управляемости пальцами левых конечностей, кистью, стопой. В стационаре трудности с перемещением по кровати, самостоятельно садится в кровати с опорой на тумбочку, самостоятельные приемы пищи, туалет в памперсы.
Речь, память не нарушены, но специально не обследовались, - через 1 неделю правильно посчитала и расписала нужные суммы для платежки ЖКХ, через 3 недели продекламировала мне без ошибок несколько строф из Евгения Онегина про дядю самых честных правил, который занемог. Неполное улучшение управляемости левыми ногой и рукой.
Появление тремора в правой ступне (более слабый и редкий, чем в руке).
Глюкоза 9 натощак и 14 после еды.
Назначения в ЦРБ: Фуросемид, индапамид, метформин, клопидогрель, бисопролол, омез, максонидин, тромбоасс, аторвастатин, амлодипин, супрастин.
Из них фактически принимала: метформин, тромбоасс, омез, амлодипин, пару раз индапамид.
Капельницы – магнезия с винпоцетином (5 раз), тиоктовая кислота (3 раза).
Отек свода правой стопы на второй неделе нахождения в стационаре, кашель с мокротой, температура 37,5, разово – 38.0. Подъемы АД до 170 – 180, в основном в первую половину дня. Запор 2 недели. Стул на фоне слабительных.
На третьей неделе в стационаре ночью эпизод сильного давления за грудиной, сильная слабость, АД 178 на 140, 168 на 154. По описанию ЭКГ - эпизод ФП, прием ¼ таблетки амиодарона по дежурству, восстановление синусового ритма. Назначен Кордарон/Амиодарон по ½ таблетки утром и вечером (не принимала), назначен бисопролол 5 мг (не принимала). (ЭКГ описание [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
Повторное КТ на 3й неделе – нет данных за ОНМК (см запись и выписку [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Выписка и УЗИ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ВТОРОЙ СТАЦИОНАР.
На третьей неделе транспортировка 270 км в федеральный центр (в областном центре региона). Находится там в настоящий момент.
Лечение – метформин 850 мг 2 р/д, периндоприл – 4 мг после завтрака, бисопролол 2,5 мг (не принимает или принимает 1,25 мг), Ксарелто – 20 мг в обед, амбраксол (в связи с бронхитом), отменен после 10 дней, аторвастатин – 2 таблетки (не принимает), Л-тироксин 50 мг (не принимает).
Капельница через катетер в левой кисти – тиоктовая кислота, церебролизин, В12. В связи с пятнами на руке (аллергия?) Тиоктовая кислота и В12 заменены на Цитиколин.
По МРТ формирующийся очаг ишемии в правой лобной доле (см. описание и файлы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ), немногочисленные очаги ишемии.
Назначена ЛФК (4 неделя от начала острой фазы).
Эхо-КГ – ДДЛЖ.
Есть узи БЦА, НК, щитовидки, анализы – см. выписки.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С инструктором ЛФК, а потом самостоятельно с 4-ногой клюшкой перемещается по палате, плохое равновесие, самостоятельно обслуживает себя в стул-туалет в палате, если бы имелся туалет, оборудованный для маломобильных – могла бы пользоваться им.

Переведена в отделение реабилитации, - прекращение систематического измерения АД, прекращение капельниц.
На 3-й день – опухание свода правой стопы, сильная боль в покое, покраснение, стопа на ощупь сильно теплее левой. Лечение – Найз-гель, Кларитин 1 таблетка.
Сегодня эпизод подъема давления 180 на 96 – каптоприл под язык.
Эпизоды давления за грудиной в положении лежа, возможно – при повороте на правый бок.

Я понимаю, что нейропротекторы и мамина низкая приверженность к терапии – это не очень хорошо, но повлиять ни на систему здравоохранения ни на маму почти не могу. Вместе с тем, она перестала полностью отвергать назначенную терапию, в связи с чем есть надежда убедить ее и в приеме остальных необходимых препаратов.

Вопросы:
- просьба оценить адекватность лечения, проводимого во 2-м стационаре;
- перенесет ли поездку на поезде в специальном купе до Москвы (36 часов);
- через неделю маму выписывают с реабилитации (30 минут ЛФК в день) – куда в данной ситуации стоит податься в Москве с учетом одновременной необходимости подбора АГ и другой терапии, реабилитации после инсульта, наличия сопутствующих заболеваний.
Я рассматриваю Кардиоцентр Мясникова/Чазова платно или по ОМС, но у мамы есть ведь еще и диабет и гипотиреоз и, наверное, подагра и по всем этим направлениям смогут ли помочь в Кардиоцентре? Хотя, наверно, в ее случае ключевое - это подбор терапии АГ, антитромботической/антикоагулянтной и стратегия относительно эпизода ФП, понимание ситуации с миокардом (ДДЛЖ).
При этом нужна и постинсультная реабилитация – пошёл второй «золотой» месяц.
Как вообще наилучшим образом действовать в данной ситуации.