Доктор, как купировать приступ МА?

[Uncounted]

Отцу 71 год. Рост 170, вес 70.
В 2003 в больнице, куда он поступил с приступом аритмии, ему поставили диагноз ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. ХСН II а ст.
Атеросклероз церебральных артерий.

Данных за острое очаговое поражение миокарда не получено.
ЭХО-КГ ПЖ-2,8;МЖП-1,2;3с-1, 15;ЛЖд-5, 44;ЛЖс-3, 82;ФВ(в)-61%;ПП-5,0;Лп-4,5;
Гипертрофия ЛЖ, расширены оба предсердия.Зон гипо и акинезии нет.
АоН 0-1 ст, МН 1 ст, ТкН 0-1

В дальнейшем при гипертонии назначены Кордофлекс ретард, моноприл, а также панангин.Ведет здоровый образ жизни, соблюдает диету.

Частота пульса обычно 55-60, при приступах МА - 70, 80 и выше.
Как антиаритмический препарат длительное время постоянно принимает сотогексал.
Приступы мерцательной аритмии за этот период повторялись в среднем раз в полтора месяца.
Длятся несколько часов, обычно купируются разовым приемом новокаиномида.
Однако этот препарат он переносит плохо, во время последнего приема рвота, слабость, другие побочные действия. 3, мг в первый день, 3 мг в другой день. Приступ не проходит окончательно, пульс не устойчивый, сбивчивый. 71 удар в минуту. Давление пониженное.

Вопрос:
Чем у него можно купировать пароксизм мерцательной аритмии помимо новокаиномида?
Можно ли заменять его другим препаратом не требующим постоянного приема, но эффективно действующим при приступах? Каким?

Какие могут еще подходы к лечению в данном случае?

Большое спасибо.

Буду рад советам и рекомендациям.

[audovichenko]

Наиболее эффективным препаратом для удержания синусового ритма при пароксизмальной форме МА является кордарон (амиодарон). Однако вопрос о целесообразности его назначения должен решаться очно лечащим кардиологом (препарат имеет ряд побочных эффектов, требующих тщательного наблюдения).
Вообще же, указанные размеры предсердий свидетельствуют о том, что удержать синусовый ритм будет не просто .
Впрочем, в любом случае Вашему отцу необходима терапия, направленная 1) на поддержание НОРМАЛЬНОГО АД (т.е., в пределах 139/89 мм рт.ст.) 2) на предотвращение образования тромбов в предсердиях во время пароксизмов МА (с этой целью при отсутствии прямых противопоказаний должен ипользоваться варфарин).

[Gilarov]

Сообщение от Uncounted

Длятся несколько часов, обычно купируются разовым приемом новокаиномида.
Однако этот препарат он переносит плохо, во время последнего приема рвота, слабость, другие побочные действия. 3, мг в первый день, 3 мг в другой день. Приступ не проходит окончательно, пульс не устойчивый, сбивчивый. 71 удар в минуту. Давление пониженное.

Помимо рекомендованного Анной Евгеньевной, добавлю, что если приступ длится более 48 часов, то восстанавливать ритм без антикоагулянтной подготовки и/или проведения чреспищеводного ЭхоКГ для исключения тромбоза в предсердиях нельзя. Если аритмия длится более 48 часов риск тромбоэмболии (чаще в мозг) очень высок.

[Uncounted]

Сообщение от audovichenko

Наиболее эффективным препаратом для удержания синусового ритма при пароксизмальной форме МА является кордарон (амиодарон). Однако вопрос о целесообразности его назначения должен решаться очно лечащим кардиологом (препарат имеет ряд побочных эффектов, требующих тщательного наблюдения).
Вообще же, указанные размеры предсердий свидетельствуют о том, что удержать синусовый ритм будет не просто .
Впрочем, в любом случае Вашему отцу необходима терапия, направленная 1) на поддержание НОРМАЛЬНОГО АД (т.е., в пределах 139/89 мм рт.ст.) 2) на предотвращение образования тромбов в предсердиях во время пароксизмов МА (с этой целью при отсутствии прямых противопоказаний должен ипользоваться варфарин).

Спасибо за быстрый ответ.
Суть вопроса именно в том, что мы знаем о том, что существует такой препарат, как кордорон /амиодарон/. остальное мы знаем лишь приблизительно.
Когда я начал знакомиться с тем, как он применяется, и появился вопрос, с которым я обратился. Является ли, скажем кордорон / или какой-то другой препарат?/ заменой новакаинумиду?
Именно об этом нюансе идет речь.

Повторюсь, отец принимает новакаинамид при приступах аритмии для ее купирования. Все остальное время он постоянно принимает сотогексал как антиаритмический препарат и лекарства для лечения гипертонии, поддерживая тем самым давление в пределах, что Вы указали.

О новокаиномиде я последнее время слышал отзывы: препарат устарел и т.п. Что же может его эффективно и безопасно заменить в тех же дозах, и т.п.?

Мне кажется, что сама схема : постоянный антиаритмический препарат+терапия для поддержания нормального АД+антикоагулянт и плюс новакаинамид или другой первого класса/хинидин, скажем/ для купирования является достаточно типичной и распространенной. Именно такую схему рекомендуют врачи с теми или иными вариантами. Вопрос касается в данном случае препарата для купирования.

Но как я понимаю из ответа, речь идет об эффективности и целесообразности замены постояенного антиаритмического средства на другое. Поэтому уточню.

1. Возможна ли при сохранении этой схемы в основном, т.е., сотогексал+перечисленные выше препараты для лечения гипертонии+препарат предотвращающий образование тромбов замена новакаинамидом на иной препарат / возможно, кордорон,или какой-то еще/, для купирования приступа аритмии: новакаинамид тяжело переносится. Применяется ли кордорон аналогично, в тех же дозах и т.п.?

2. Либо указанная схема предполагает обязательную замену принимаемого постоянно антиаритмического препарата сотогексал на другой - кордорон с сохранением остальных элементов схемы лечения?
Опять же, что в этом случае будет заменой новакаиномиду, или же речь идет лишь о замене сотогексала, который сам по себе является неплохим препаратом.

Прошу извинить за настойчивость. Вопрос касается купирования приступа МА.
Спасибо.

[Gilarov]

Вопрос не в том, что плохо, а что хорошо.
Заменить новокаинамид кордароном для купирования МА на фоне приема сотагексала нельзя, т. к. это опасное сочетание - сотагексал+кордарон (могут возникнуть угрожающие жизни нарушения ритма). Речь идет о замене сотагексала на кордарон для снижения частоты пароксизмов. Кордарон вполне сочетается со многими средствами для лечения гипертонии. Но вопрос о возможности его назначения может решить врач только при личном контакте с пациентом.
Вообще самостоятельное купирование пароксизмов путем приема антиаритмика (любого) без ЭКГ контроля на фоне постоянной антиаритмической терапии - штука весьма опасная именно из-за риска возникновения жизнеугрожающих аритмий (т. н. проаритмогенный эффект). Лучше вызывать "скорую". Концепция "pill in the pocket" в случае Вашего папы небезопасна.

[Uncounted]

Сообщение от Gilarov

Помимо рекомендованного Анной Евгеньевной, добавлю, что если приступ длится более 48 часов, то восстанавливать ритм без антикоагулянтной подготовки и/или проведения чреспищеводного ЭхоКГ для исключения тромбоза в предсердиях нельзя. Если аритмия длится более 48 часов риск тромбоэмболии (чаще в мозг) очень высок.

Дело в том, что мы до конца не понимаем, что же является окончанием приступа?
Отец принял в этот раз достаточно большую дозу новокаинамида. Прежде приступ купировался за несколько часов дозой в 1 грамм, теперь ему пришлось принять больше. Это вызвало побочные явления указанные в описании лекарства. В том числе рвоту, слабость. Аритмия, как мы полагаем, прекратилась, но меняется частота пульса и АД относительно того, велики ли или нет нагрузки и т.п.. Пульс ритмичный, но не очень наполненный, некоторые удары слабее других. "Комфортный" пульс для отца в эти годы именно 55-60.
Сейчас частота часть дня 55-60, часть дня 70-80, но с тенденцией к снижению. Я не могу описать детали его самочувствия в правильных терминах, но выглядит опять же, как нежелательные последствия приема данного лекарства. Возможно, я ошибаюсь.
Вместе с тем, с подобными явлениями от приема новакаинамида он сталкивался и прежде, сейчас же ситуация усугубилось тем, что пришлось принять большую дозу препарата.
Вместе с тем, новакаинамид определенно "делал свое дело" три года, но, повторюсь, вопрос, о том, возможна ли и желательна его замена но другое более эффективное, менее тяжелое лекарство?
Спасибо.

[Gilarov]

О том и речь, что необходим ЭКГ-контроль. Не всегда легко отличить ритмичный пульс от неритмичного. Кстати, а Ваш папа четко ощущает начало пароксизма МА, с точностью до минуты?

[audovichenko]

Сообщение от Uncounted

Повторюсь, отец принимает новакаинамид при приступах аритмии для ее купирования. ...О новокаиномиде я последнее время слышал отзывы: препарат устарел и т.п. Что же может его эффективно и безопасно заменить в тех же дозах, и т.п.?

Ммм... эффективность новокаинамида в таблетках КРАЙНЕ!!! низка. Думаю, что приступы у Вашего отца проходят самопроизвольно.

Все остальное время он постоянно принимает сотогексал как антиаритмический препарат и лекарства для лечения гипертонии, поддерживая тем самым давление в пределах, что Вы указали.

Если приступы МА возникают на фоне постоянного приема сотагексала, значит он неэффективен. Нужно заменять препарат. Как я уже написала, наиболее вероятным препаратом для замены является кордарон. Назначаться он должен ТОЛЬКО под очным наблюдением врача, сначала в насыщающей дозе (600-800 мг/сут), затем, по достижении ЭКГ критериев насыщения - в поддерживающей (200 мг/сут).

Мне кажется, что сама схема : постоянный антиаритмический препарат+терапия для поддержания нормального АД+антикоагулянт и плюс новакаинамид или другой первого класса/хинидин, скажем/ для купирования является достаточно типичной и распространенной. Именно такую схему рекомендуют врачи с теми или иными вариантами. Вопрос касается в данном случае препарата для купирования.

Повторюсь еще раз: если приступы МА возникают на фоне постоянного приема сотагексала, значит он неэффективен. Нужно заменять препарат.

1. Возможна ли при сохранении этой схемы в основном, т.е., сотогексал+перечисленные выше препараты для лечения гипертонии+препарат предотвращающий образование тромбов замена новакаинамидом на иной препарат / возможно, кордорон,или какой-то еще/, для купирования приступа аритмии: новакаинамид тяжело переносится. Применяется ли кордорон аналогично, в тех же дозах и т.п.?

Нет, для купирования МА кордарон м.б. использован только при внутривенном введении в высоких дозах.

2. Либо указанная схема предполагает обязательную замену принимаемого постоянно антиаритмического препарата сотогексал на другой - кордорон с сохранением остальных элементов схемы лечения?

Да, именно так. При эффективности кордарона новокаинамид не понадобится.

[audovichenko]

Сообщение от Uncounted

Дело в том, что мы до конца не понимаем, что же является окончанием приступа?
Отец принял в этот раз достаточно большую дозу новокаинамида. Прежде приступ купировался за несколько часов дозой в 1 грамм, теперь ему пришлось принять больше. Это вызвало побочные явления указанные в описании лекарства. В том числе рвоту, слабость. Аритмия, как мы полагаем, прекратилась, но меняется частота пульса и АД относительно того, велики ли или нет нагрузки и т.п.. Пульс ритмичный, но не очень наполненный, некоторые удары слабее других.

А ЭКГ по ококнчании "приступа" делали? Ваше описание не позволяет исключить того, что сохраняется МА, просто с меньшей ЧСС.

[Uncounted]

Сообщение от Gilarov

Вопрос не в том, что плохо, а что хорошо.
Заменить новокаинамид кордароном для купирования МА на фоне приема сотагексала нельзя, т. к. это опасное сочетание - сотагексал+кордарон (могут возникнуть угрожающие жизни нарушения ритма). Речь идет о замене сотагексала на кордарон для снижения частоты пароксизмов. Кордарон вполне сочетается со многими средствами для лечения гипертонии. Но вопрос о возможности его назначения может решить врач только при личном контакте с пациентом.
Вообще самостоятельное купирование пароксизмов путем приема антиаритмика (любого) без ЭКГ контроля на фоне постоянной антиаритмической терапии - штука весьма опасная именно из-за риска возникновения жизнеугрожающих аритмий (т. н. проаритмогенный эффект). Лучше вызывать "скорую". Концепция "pill in the pocket" в случае Вашего папы небезопасна.

Именно эти лекарства были назначены врачом в результате наблюдения.
Сейчас вопрос возник потому, что отец, возможно, принял непривычную для себя дозу, впрочем, допустимую при назначении.

Кроме того, однажды пришлось вызывать скорую для купирования приступа, для этой цели при контроле ЭКГ была использовала капельница с препаратами, куда как основа входил именно новакаинамид.
Создается впечатление, что это единственное на сегодня средство, которое используется в этих целях?

Уточните, пожалуйста , про "проаритмогенный эффект"?

[Uncounted]

Сообщение от Gilarov

О том и речь, что необходим ЭКГ-контроль. Не всегда легко отличить ритмичный пульс от неритмичного. Кстати, а Ваш папа четко ощущает начало пароксизма МА, с точностью до минуты?

Да, имея дело несколько лет с параксизмами, сейчас перерыв был три месяца, зимой было чаще, осенью пять месяце, он уверенно ощущает начало и окончание "сбоя".
Я понимаю Вашу мысль.
В данном случае на фоне слабости, рвоты, других побочных эффектов, волнений ощущения могли смазаться. К сожалению, у нас нет дома аппарата для постоянного контроля ЭКГ.

[Uncounted]

Сообщение от audovichenko

Ммм... эффективность новокаинамида в таблетках КРАЙНЕ!!! низка. Думаю, что приступы у Вашего отца проходят самопроизвольно.

Если приступы МА возникают на фоне постоянного приема сотагексала, значит он неэффективен. Нужно заменять препарат. Как я уже написала, наиболее вероятным препаратом для замены является кордарон. Назначаться он должен ТОЛЬКО под очным наблюдением врача, сначала в насыщающей дозе (600-800 мг/сут), затем, по достижении ЭКГ критериев насыщения - в поддерживающей (200 мг/сут).

Повторюсь еще раз: если приступы МА возникают на фоне постоянного приема сотагексала, значит он неэффективен. Нужно заменять препарат.

Нет, для купирования МА кордарон м.б. использован только при внутривенном введении в высоких дозах.

Да, именно так. При эффективности кордарона новокаинамид не понадобится.

Спасибо. Получается, что доктор назначил стандартную схему лечения, однако... Необходимо снова обследоваться и т.п.

Не исключено,, как я понял из Вашего ответа, что приступы проходят сами, и сейчас мы имеем дело с побочным действием новакаинамида.
Вместе с тем, он действует так "ощутимо", что определенно дает какой-то эффект.
Отец принимает сотогексал в очень небольших дозох, возможно, целесообразно их увеличить, или переходить на более сильное лекарство, но для начала мы пытаемся понять механизм перехода.
Отказ от сотагексала и переход на кордорон , видимо, требует каких-то усилий, и предполагает нагрузки на сердце ?

[audovichenko]

Сообщение от Uncounted

Не исключено,, как я понял из Вашего ответа, что приступы проходят сами, и сейчас мы имеем дело с побочным действием новакаинамида.
Вместе с тем, он действует так "ощутимо", что определенно дает какой-то эффект.

Биодоступность новокаинамида при приеме внутрь очень низка и плохо прогнозируема. Однако у некоторых пациентов он все-таки действует, поэтому исключить полностью, что он "работает" как антиаритмик нельзя.

Отец принимает сотогексал в очень небольших дозох, возможно, целесообразно их увеличить

Возможно. Но, опять-таки, нужен off-line контроль.

или переходить на более сильное лекарство, но для начала мы пытаемся понять механизм перехода.

Обычный механизм. Один препарат отменяют, другой назначают. В России это несколько проще делать в стационаре, хотя, строго говоря, нужды в этом нет - просто необходим регулярный контроль ЭКГ и врачебный осмотр.

Отказ от сотагексала и переход на кордАрона , видимо, требует каких-то усилий, и предполагает нагрузки на сердце ?

Усилия - в определенной степени да, нагрузки - нет.

[Uncounted]

Сообщение от audovichenko

Усилия - в определенной степени да, нагрузки - нет.

Анна Евгеньевна, уточните, пожалуйста, про усилия? Выше говорилось о проаритмическом эффекте, о том, что сочетание этих препаратов не очень желательно. Можно допустить, что сотогексал при длительном приеме "откладывается" и, стало быть, "усилия" какого-то рода могут быть все же нужны. Хочется иметь наиболее полное о них представление. Что стационарно, что амбулаторно, это нервы, нагрузки...

Кроме того, я слышал, что кордарон так же имеет побочные действия, не всегда эффективен, его эффект может "слабеть" со временем.
Однако его хвалят, как едва ли не самое эффективное средство для лечения МА, но, меж тем, он, судя по описанию, является очень сильным лекарством в других областях.
Я хочу понять, насколько это возможно сейчас, целесообразность и сроки замены лекарства...

[audovichenko]

Сообщение от Uncounted

Анна Евгеньевна, уточните, пожалуйста, про усилия? Выше говорилось о проаритмическом эффекте, о том, что сочетание этих препаратов не очень желательно. Можно допустить, что сотогексал при длительном приеме "откладывается" и, стало быть, "усилия" какого-то рода могут быть все же нужны. Хочется иметь наиболее полное о них представление. Что стационарно, что амбулаторно, это нервы, нагрузки...

Усилия - это необходимость в тщательном наблюдении. Сотагексал отменяется, условно, сегодня (т.е., вечером принимается последняя таблетка), кордарон в насыщающей дозе назначается, условно, с завтрашнего дня. Во время насыщения ЭКГ желательно регистрировать каждый день до появления ЭКГ-критериев (в зависимости от суточной дозы кордарона и индивидуальных особенностей пациента насыщение может длиться от 4-5 дней до 2 недель); затем доза кордарона снижается до поддерживающей. На поддерживающей дозе необходим ЭКГ-контроль (уже не ежедневный) в первые 1-2 недели. Кроме того, после перехода на поддерживающую дозу через ~ 1 неделю необходимо сделать суточное мониторирование ЭКГ для контроля эффективности. Да, забыла еще суточное мониторирование ЭКГ ДО начала терапии кордароном (чтобы была, так сказать, отправная точка).
Очень коротко - как-то так получается.

Кроме того, я слышал, что кордарон так же имеет побочные действия, не всегда эффективен, его эффект может "слабеть" со временем.Однако его хвалят, как едва ли не самое эффективное средство для лечения МА, но, меж тем, он, судя по описанию, является очень сильным лекарством в других областях.

Это относится ко всем антиаритмикам, просто у кордарона статистически эффективность существенно выше. Эффект терапии, безусловно, можент слабеть со временем по очень простой причине: МА СО ВРЕМЕНЕМ склонна переходить в постоянную форму. Т.е., удерживать синусовый ритм, даже с помощью самых сильных антиаритмиков и компбинаций препаратов, удается не всегда. В особенности это относится к пациентам с расширенными полостями сердца, а у Вашего отца предсердия довольно сильно увеличены.

Я хочу понять, насколько это возможно сейчас, целесообразность и сроки замены лекарства...

Возможно многое. Можно начать не с кордарона, а, например, с ритмонорма. Можно попробовать просто увеличить суточную дозу сотагексала. Можно скомбинировать сотагексалс другим антиаритмиком (не кордароном). Возможностей, на самом деле, не так мало. Просто для этого нужен грамотный кардиолог off-line.
Почему бы Вам (в смысле, Вашему отцу) не попробовать обратиться в ин-т Алмазова? Там грамотные аритмологи, есть, насколько я знаю, и амбулаторная служба, и специализированное отделение лечения аритмий сердца...