#1
|
||||
|
||||
Ðåæèì â/ì ââåäåíèÿ êîëèñòèíà - ?
Êîëëåãè, ïîäñêàæèòå, ïëèç:
Äëÿ àìèíîãëèêîçèäîâ (ïî êðàéíåé ìåðå, ãåíòàìèöèíà) ñóùåñòâóåò îáùåïðèíÿòàÿ (è ðåêîìåíäóåìàÿ ïðîèçâîäèòåëÿìè) ïðàêòèêà íå äðîáèòü ñóòî÷íóþ äîçó íà 3 èíúåêöèè, à ââîäèòü åå âñþ â 1 èíúåêöèþ (íàïðèìåð, ãåíòàìèöèí íå 3 ðàçà â äåíü ïî 80 ìã, à 1 ðàç ïî 240). Ýòî íå ñíèæàåò ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà, íî óìåíüøàåò ðèñê íåôðîòîêñè÷íîñòè. ß ïðàêòè÷åñêè íå ïîëüçóþñü êîëèñòèíîì, à òóò, âèäèìî, ïðèäåòñÿ íàçíà÷èòü ïàöèåíòó ñ èíôèöèðîâàííîé ÿçâîé ãîëåíè (â ïîñåâå - Ps. aeruginosa, ðåçèñòåíòíàÿ êî âñåìó îñòàëüíîìó, ïîãðàíè÷íàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü - ê öåôåïèìó). Êîëèñòèí âåäü àòèïè÷íûé àíòèáèîòèê, íî áëèçêèé ê àìèíîãëèêîçèäàì, ïðàâèëüíî? (â íåêîòîðûõ âåðñèÿõ èíñòðóêöèè åãî íàçûâàþò àìèíîãëèêîçèäîì). Ìîæíî ëè âñþ åãî ñóòî÷íóþ äîçó ââîäèòü â 1 èíúåêöèþ? (ñ òåõíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ òàê áóäåò ïðîùå îðãàíèçîâàòü â/ì ââåäåíèå íà äîìó) |
#2
|
||||
|
||||
Ñðàçó îãîâîðþñü - ëè÷íîãî îïûòà ïðèìåíåíèÿ íåò.
Íèãäå íå íàøåë â ëèòåðàòóðå ïðåäëîæåíèé ââîäèòü âñþ ñóòî÷íóþ äîçó îäíîêðàòíî, à òåêò èíñòðóêöèè: Öèòàòà:
|
#3
|
||||
|
||||
Íó, ïîáî÷íûå ýôôåêòû - òèïè÷íûå äëÿ àìèíîãëèêîçèäîâ...
Ýòî ðåäêî ïðèìåíÿåìàÿ ó íàøèõ ïàöèåíòîâ (ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì) ãðóïïà êàê ðàç âñëåäñòâèå íåôðîòîêñè÷íîñòè. Íî èõ ïðèõîäèòñÿ èíîãäà ïðèìåíÿòü, åñëè âîçáóäèòåëü ðàíåâîé èíôåêöèè óñòîé÷èâ êî âñåìó îñòàëüíîìó. Ïðèìåíÿåì, êîíòðîëèðóÿ ôóíêöèþ ïî÷åê (êðåàòèíèí, ÑÊÔ) äî íà÷àëà òåðàïèè è íà åå ôîíå. Ó ýòîãî ïàöèåíòà â òå÷åíèå 3 ëåò íå çàæèâàåò ÿçâà ãîëåíè, â íàñòîÿùåå âðåìÿ îíà èìååò ðàçìåð 190 õ 110 ìì, ðåçêî áîëåçíåííà (÷òî äåëàåò ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíûì ïðèìåíåíèå îáû÷íûõ ìåñòíûõ ñðåäñòâ ïðîòèâ ñèíåãíîéêè - êèñëûõ ðàñòâîðîâ è ïðåïàðàòîâ ñåðåáðà). Ãåíåç ÿçâû íå âïîëíå ïîíÿòåí: âèäèìî, ñî÷åòàíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà, íåáîëüøîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è çëîáíîé èíôåêöèè. Íåñêîëüêî ðàç ïðîâîäèëîñü óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå àðòåðèé è âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: âûÿâëåíû ëèøü íåáîëüøèå íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî êðîâîòîêà, îñíîâàíèé îòïðàâëÿòü ê ñîñóäèñòûì õèðóðãàì äëÿ èõ êîððåêöèè âðîäå áû íåò (ñåé÷àñ íå âñïîìíþ äîñëîâíî çàêëþ÷åíèå, íî êàæåòñÿ, íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííàÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü êëàïàíîâ). Îíêîëîã êîíñóëüòèðîâàë, áèîïñèþ êðàÿ ðàíû áðàëè. Äèàáåò ñåé÷àñ â ñîñòîÿíèè êîìïåíñàöèè.  ïîñëåäíåì ïîñåâå - Ps. aeruginosa, âîò ÷óâñòâèòåëüíîñòü (R = resistant, S = sensitive, I = intermediate): AMIKACIN R AMPICILLIN/SULBACTAM R CEFEPIME I CEFTAZIDIME R CIPROFLOXACIN R COLISTIN S CO-TRIMOXAZOL R GENTAMICIN R IMIPENEM R MEROPENEM R PIPERACILLIN R PIPERACILLIN-TAZOBACTAM R TICARCILLIN-CLAVULANAT R TICARCILLINE R TOBRAMYCINE I  îáùåì, ñ àíòèáèîòèêàìè îñîáåííî íå ðàçãîíèøüñÿ Äóìàë î òîì, ÷òîáû ïîïðîáîâàòü Öåôîïåðàçîí+ñóëüáàêòàì (ñóëüïåðàçîí), íî ìíå ïî÷åìó-òî êàæåòñÿ, ÷òî ïðè òàêîì îòíîøåíèè ìèêðîáà ê äðóãèì öåôàëîñïîðèíàì è àìïèöèëëèíó-ñóëüáàêòàìó - îí òîæå íå áóäåò ýôôåêòèâåí |
#4
|
||||
|
||||
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû àìèíîãëèêîçèäîâ â îñíîâíîì "âðåìÿçàâèñèìûå", à ó ïîëèìèêñèíîâ - äîçîçàâèñèìûå, òàê ÷òî ðàçíèöà åñòü.
Êàêèõ-ëèáî çàêîíîìåðíîñòåé â ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê à/á ó ñèíåãíîéêè íåò, ðàçâå ÷òî ïåðåêðåñòíàÿ ðåçèñòåíòíîñòü ê àìèíîãëèêîçèäàì (ïîýòîìó òîáðàìèöèí îòïàäàåò - åñòü ðåçèñòåíòíîñòü ê àìèêàöèíó), òàê ÷òî ìîæíî ïîïðîáîâàòü è öåôîïåðàçîí/ñóëüáàêòàì. Çà÷åì ñòàâèëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àìïèöèëëèí/ñóëüáàêòàìó - íå ïîíÿòíî, îí â ïðèíöèïå íà ñèíåãíîéêó íå äåéñòâóåò. Åùå êàê âàðèàíò - äîðèïåíåì â âèäå ïðîäëåííîé èíôóçèè. Ïëþñ - ìåñòíî êîëèñòèí. Íî ýòî âñå, êîíå÷íî, âðÿä ëè ïîäõîäèò äëÿ àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ. Íó è â ïëàíå äèñêóññèè - ìîæåò, ðåêîìåíäîâàòü ïàöèåíòó àíãèîãðàôèþ? |
#5
|
||||
|
||||
Ñïàñèáî!
Äà, âîçìîæíî, åñëè íà ìîå ëå÷åíèå ðàíà íå îòâåòèò - íàäî áóäåò ðàññ÷èòûâàòü íà ñîñóäèñòûõ õèðóðãîâ, êîòîðûå ñìîãóò íàéòè âûõîä â ýòîé íåñòàíäàðòíîé ñèòóàöèè (âðîäå áû ãðóáûõ íàðóøåíèé íåò, íî âîçìîæíî, ñóììà íåñêîëüêèõ ìåëêèõ).... À äîðèïåíåì â Ðîññèè çàðåãèñòðèðîâàí? (èëè ýòî òî æå, ÷òî è ýðòàïåíåì?) |
#6
|
||||
|
||||
Çàðåãèñòðèðîâàí è äîñòóïåí ïîä èìåíåì Äîðèïðåêñ. Ñòîèìîñòü ñóòî÷íîé äîçû ïðèìåðíî òà æå, ÷òî è ó Ìåðîíåìà. Îòëè÷èå îò ïîñëåäíåãî â òîì, ÷òî Äîðèïðåêñ ìîæíî ââîäèòü â âèäå ïðîäëåííûõ èíôóçèé (äî 8-è ÷àñîâ), ÷òî ïîâûøàåò åãî ýôôåêòèâíóþ êîíöåíòðàöèþ â ïëàçìå è, òåîðåòè÷åñêè, îí äîëæåí áûòü ýôôåêòèâåí ïðîòèâ øòàììîâ ñ âûñîêèìè MIC êîòîðûå ïðè ñòàíäàðòíîì äèñêî-äèôôóçèîííîì ìåòîäå îïðåäåëþòñÿ êàê I è äàæå R.
|
#7
|
||||
|
||||
Ìîæíî ëè ïîÿñíèòü, êîëëåãè? Åñëè ïðîâåäåíà ÓÇÄÑ è âèçóàëèçèðîâàíû àðòåðèè ãîëåíè ñ ìàãèñòðàëüíûì òèïîì êðîâîòîêà, ÷òî ìîæåò äàòü àíãèîãðàôèÿ? Èëè ðå÷ü ïðî âåíû? Ïðî íèõ òîæå íåïîíÿòíî..
__________________
Àííà, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Âîðîíåæ, êëèíèêà Íåïëàöåáî |
#8
|
||||
|
||||
Åñëè ÿ ïðàâèëüíî ïîíèìàþ, òî â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû "ïðîïóñêàþò" äàæå ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìûå ñòåíîçû àðòåðèé (ýòî â áîëüøåé ñòåïåíè èìååò îòíîøåíèå ê ÓÇÄÃ, íî è ïðè ÓÇÀÑ (ÓÇÄÑ) âîçìîæíî, ò.ê. ýòîò ìåòîä ñèëüíî operator-dependent).
ß åùå äóìàþ î òîì, ÷òîáû ñäåëàòü ñíà÷àëà íåèíâàçèâíîå èññëåäîâàíèå - îïðåäåëåíèå ÷ðåñêîæíîãî íàïðÿæåíèÿ êèñëîðîäà íà ñòîïå (ò.å., äèñòàëüíåå ÿçâû). Åñëè îíî â íîðìå - çíà÷èò, êðîâü â êîíå÷íîñòü ïðèòåêàåò íîðìàëüíî, åñëè íåò (õîòÿ âîçìîæíî è çàíèæåíèå çà ñ÷åò îòåêà è ò.ï.) - áîëåå ïðèñòàëüíî èññëåäîâàòü ñîñóäû. P.S. Ýòîò ïàöèåíò çà 3 ãîäà ëå÷åíèÿ óæå áûë ó ðàçíûõ àíãèîõèðóðãîâ, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ñîñóäîâ (àðòåðèé, âåí) ïðåäëîæåíî íå áûëî... Ñåé÷àñ áóäåò äîâîëüíî ñëîæíî åãî óãîâîðèòü äåëàòü íîâîå îáñëåäîâàíèå, è ñîñóäèñòûõ õèðóðãîâ ïðèäåòñÿ èñêàòü îòëè÷íûõ îò òåõ... Íî òåì íå ìåíåå, ìîæåò áûòü, ïðèäåòñÿ âñå ýòî äåëàòü... |
#9
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
ß áû èçáåãàë ñèñòåìíîãî ïðèìåíåíèÿ à\ã ó äèàáåòèêà äî ïîñëåäíåãî... À åñòü âîîáùå óâåðåííîñòü, ÷òî åðàäèêàöèÿ ñèíåãíîéêè áóäåò èìåòü ñòîëü ìîùíûé ýôôåêò, ÷òî ñòîèò ðèñêîâàòü? Åñëè èñêëþ÷åíà ÊÈÍÊ è êîìïåíñàöèÿ ÑÄ, òàêîé ðàçìåð äåôåêòà íàïðàøèâàåòñÿ íà ïëàñòè÷åñêîå çàêðûòèå åñëè óäàåòñÿ äîáèòüñÿ ãðàíóëÿöèé... íå îñîáî ãëÿäÿ íà ðåç-òû ïîñåâà.(â ïîðÿäêå ôëóäà, íå âèäÿ ðàíû) Èìõî. |
#10
|
||||
|
||||
Ïëàñòè÷åñêîå çàêðûòèå - äà, íàïðàøèâàåòñÿ, íî î÷åíü âåëèêà âåðîÿòíîñòü îòòîðæåíèÿ. È ïî ðåçóëüòàòàì ïîñåâà, è ïî âèäó ðàíû: íåò ñî÷íûõ ãðàíóëÿöèé (ò.å., îíè åñòü, íî ëèøü êîå-ãäå), ìíîãèå ó÷àñòêè ïîêðûòû âëàæíûì ôèáðèíîì, "ïîäðûòûå" êðàÿ ñ òîëñòûì ñëîåì ôèáðèíà ó êðàÿ (ïðèçíàê ðàñøèðåíèÿ ÿçâû íà îêðóæàþùóþ êîæó - âåðîÿòíî âñëåäñòâèå èíôåêöèè).
Êðîìå òîãî, ðàíà î÷åíü áîëåçíåííà. Ïîýòîìó äàæå ïðåïàðàòû ñåðåáðà îí íå ïåðåíîñèò, éîä-ïîâèäîí òîæå... Äèîêñèêîëü - ñïàñèáî, íàäî ïîïðîáîâàòü... |
#11
|
|||
|
|||
Íå îáÿçàòåëüíî æäàòü, ïîêà âñÿ ðàíà ïîêðîåòñÿ ãðàíóëÿöèÿìè. Ìîæíî ïîäñàæèâàòü ïîòèõîíüêó êóñî÷êè(ìàðêè) êàê ðàç íà òå ìåñòà, ãäå åñòü ãðàíóëÿöèè. Êóñî÷êè áðàòü ïîòîëùå(1,0-1,3), ñêàëüïåëåì. Êîãäà ãðàíóëÿöèè åñòü ÿ ñàæàþ âíå çàâèñèìîñòè îò ðåçóëüòàòîâ ïîñåâà.
Íî íàäî, êîíå÷íî, ðàçîáðàòüñÿ â ýòèîëîãèè ÿçâû. |