Неонатальный сахарный диабет

[V_Platonov]

Уважаемые коллеги, прошу Вашей помощи.

Предыстория.

Девочка 2 мес. Поступила экстренно, переводом из ОАРиТ Волосовской ЦРБ, куда поступила с жалобами на вялость и наличие высыпаний на коже. Появление сухости кожи отмечают в течение 2 недель, с 28/02/12 повышенная слабость, вялость, сонливость.
При поступлении выявлена гипергликемия 27ммоль/л. Находилась на лечении в ОАРиТ, где получала инсулинотерапию из расчета 0,1-0,05ед/кг/час. При переводе – инсулинотерапия 0,025ед/кг/час.

На момент поступления в ДГБ№19 гликемия 24,87ммоль/л, ВЕ=-4,5 рН=7,38. Находилась на лечении в ОАРиТ, получала инфузионную и инсулинотерапию 0,1-0,05ед/кг/час.
В дальнейшем находилась на лечении в эндокринологическом отделении. Обследована: Гликированный гемоглобин 7,94%
Гормональное исследование Кортизол-858,4 ТТГ-11,3 Т4св-16,4 АтТПО-0,001 АтТГ-0,001
Инсулин-2,0; С-пептид-73,5; антитела к инсулину-8,3; антитела к островкам Лангерганса-отриц.

к моменту выписки колебания гликемии от 5,5 до 9,7ммоль/л.
Инсулинотерапия: Хумулин НПХ
7:30-8:00 – 2,5ед
15:30-16:30 – 2ед
22:30-23-30 – 3ед
Хумулин Р
Перед первым приемом пищи – 0,5ед
Дополнительная инъекция 0,5ед при возникновении гликемии более 15ммоль/л

Находясь дома - колебания гликемии у ребенка от 2 до 20ммоль/л.

Проведено молекулярно-генетическое исследование, выявлена мутация в гене KCNJ11
Госпитализирована для решения вопроса о переводе на препараты сульфонилмочевины.


при обследовании в настоящее время - возраст 3,5месяца, вес ребенка 6,6кг,
гликированный гемоглобин-7,84%, кортизол-473,7 ТТГ-4,0 Т4св-15,7
задержки моторного развития нет, очаговой и пароксизмальной активности на ЭЭГ нет.

Назначен манинил 3,5
на фоне приема по 1/4х4 (0,875/кг/сутки) раза в день перед приемами пищи гликеимя 19-29,8ммоль/л
При увеличении дозировки до 1/2х4 раз в день колебания гликемии в пределах тех же значений.

Создается впечатление что глибенкламид просто не работает в данном случае.
Возникает несколько вопросов:
1. Есть ли действительно необходимость переводить ребенка на манинил, при условии что реакции на него не отмечается?
2. Максимально возможная дозировка манинила в данном возрасте?
3. Имеет ли место в случае манинила дозазависимый эффект?
4. Возможен ли вариант комбинированной терапии?
5. В литературе описаны случаи нечувствительности к глибенкламиду у детей с мутациями в гене KCNJ11 при наличии DEND синдрома, встречались ли кому-нибудь подобные случаиНСД без неврологических проявлений?

Спасибо
С уважением Платонов Вадим Валерьевич

[Melnichenko]

Вадим Валерьевич , покажу Ваше письмо проф Тюльпакову , но в сухом остатке следующее - не 100% детей дают идеальный ответ на препараты СМ, глибенкламид имеет преимущества перед другими
Обсуждение роли конкретной мутации перспективно

[V_Platonov]

Большое спасибо за ответ! )

[Melnichenko]

Анатолий Николаевич подтвердил необходимость сведений о мутации и предложил написать ему. Можете написать мне в личку для адреса ?

[Rameyka]

Галина Афанасьевна, коллеги, простите дилетанта, - я спрошу:
1. в случаях с недоношенными детьми (при лечении ретинопатии недоношенных), не редкость - высокая гликемия, которую неонатологи объясняют "незрелостью" ткани поджелудочной железы - островков Лангерганса - это правомерно?
2. всегда ли выявленная мутация в гене KCNJ11 проявляется диабетом?
Спасибо.

[Rameyka]

почитала по 2 -му вопросу....
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Samitin]

Сообщение от Rameyka

1. в случаях с недоношенными детьми (при лечении ретинопатии недоношенных), не редкость - высокая гликемия, которую неонатологи объясняют "незрелостью" ткани поджелудочной железы - островков Лангерганса - это правомерно?

По неонатальной гипергликемии есть статья Short and long term outcome of neonatal hyperglycemia in very preterm infants: a retrospective follow-up study - van der Lugt et al. BMC Pediatrics 2010, 10:52 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), в которой, в частности, сказано:

Prematurity is an important risk factor in the complex pathogenesis of hyperglycemia. Insulin resistance develops due to a high circulating level of inflammatory markers, cytokines and catecholamines. Consequently, glucose production in the liver is not inhibited. The pancreas needs to produce insulin to compensate, but is probably unable to do so due to immature beta-cells, leading to relative insulin deficiency.

Недоношенность является важным фактором риска в патогенезе гипергликемии. Инсулинорезистентность развивается вследствие высоких уровней циркулирующих воспалительных маркеров, цитокинов и катехоламинов. В результате не происходит угнетения продукции глюкозы печенью. Это должно преодолеваться повышением продукции инсулина поджелудочной железой, однако, предположительно в силу незрелости бета-клеток, развивается относительная инсулиновая недостаточность.

[Melnichenko]

2- нет , мб прямо противоположные по влиянию мутации - приводящие к незидиобластозу , а полиморфные варианты предрасполагают к СД2
1- то , что процесс формирования бета- клеток имеет стадийность и к моменту рождения начинает оптимально функционировать -это точно , но вот гипергликемия недоношенных.. Особенно теперь , при 500 граммах - даже никогда не попадалось сие под руку , к стыду моему. Буду смотреть =====

[V_Platonov]

Сообщение от Melnichenko

Анатолий Николаевич подтвердил необходимость сведений о мутации и предложил написать ему. Можете написать мне в личку для адреса ?

В личку написать не получается... если Вас не затруднит, не могли бы Вы выслать координаты на мой e-mail - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо.
С уважением Платонов Вадим Валерьевич


Могу добавить - что в настоящее время девочка на инсулинотерапии, колебания гликемии 6-15ммоль/л, редкие эпизоды до 20

[Rameyka]

как интересно.
Вадим Валерьевич, простите за вмешательство в Вашу тему.
"Инсулинорезистентность развивается вследствие высоких уровней циркулирующих воспалительных маркеров, цитокинов и катехоламинов."
Я бы подумала здесь( после изучения ссылки, спасибо еще раз - она классная со списком лит-ры), как раз не о инсулинорезистентности - а о постоянном глюконеогенезе - glucose production in the liver is not inhibited - а здесь почему-то инсулинорезистентность... хотя м.б рецепторная.....

[V_Platonov]

А накто о инсулинорезистентности в данном случае и не думает.
У больной вероятнее всего имеет место глибенкламид-резистентный тип нарушений углеводного обмена.

[Melnichenko]

Не выходит отправить
antсобакаendocrincentr.ru ( опытный разведчик )Перед прочтением сжечь!

[V_Platonov]

шифровка получена

благодарю