Ребенок 6 лет, ожирение, ППР?

[Lisitza]

Здравствуйте, уважаемые консультанты! Заранее прошу прощения за много текста, старалась максимально полно изложить анамнез.
Ребенок от первой беременности, первых родов, девочка, вес при рождении 19.10.2012 г - 3430, рост 51 см, 8/9 Апгар. Родилась путем кесарева сечения (слабость родовой деятельности), до 30 недели с небольшими перерывами принимала утрожестан, несмотря на то, что проблем не было. Вес в полгода 9 кг, в год - 13 кг, в два года - 18 кг. Исключительно грудное вскармливание до полугода, затем продолжалось до 2 г 10 м. Прикорм с полугода, начинался с овощей, затем каши, мясо, молочное. Врачи на мои замечания, что много набирает, говорили: подождите, сядет, подождите, поползет, пойдет, побежит. Осмотр эндокринолога перед садом в 1 г 8 м: патологии нет, сахар крови (18.07.2014) 3,4 мм.
Пошла в ясли с 1 г 10 м, череда ОРВИ, в 2 г 9 м (08.08.2015) - первый обструктивный бронхит с лечением преднизолоном в таблетках (в связи с отказом от уколов дексаметазона), принимала около недели. Сейчас обструкции переросла, бывают ларингоспазмы, лечение: ингаляция с пульмикортом (небула 0,5 + физраствор), свежий воздух. Атопический дерматит с 7 месяцев, лечение: эмоленты, увлажнитель, в периоды острых обострений мазь с мометазоном (элоком). Периодически принимает назонекс длительными курсами. Лечение болезней происходит по принципам доказательной медицины, в основном самостоятельно. Привита по возрасту строго вовремя плюс ежегодно от гриппа, плюс все, что смогла достать (ветрянка, гепатит А, пневмококки, менингококки (менактра плюс бексзеро)).
Обращение к эндокринологу впервые по месту жительства в связи с избыточным весом в сентябре 2016 года (возраст ребенка 3 г 10 м). Назначено УЗИ ОБП+надпочечники+щитовидная железа, анализ крови на сахар через 2 часа после завтрака. Рост 104 см, вес 30 кг. Результаты:
-УЗИ ОБП (06.10.2016): эхопризнаки аэроколии, диффузных изменений в печени по типу стеатоза (возможно алиментарного генеза), диффузных изменений в поджелудочной железе, возможно реактивного генеза. Нельзя исключить дуодено-гастральный рефлюкс.
-УЗИ надпочечников (04.10.2016): эхопризнаков видимых патологических изменений, дополнительных образований в области проекции надпочечников на момент проведения исследования не выявлено.
-УЗИ щитовидной железы (04.10.2016): эхопризнаки диффузного увеличения щитовидной железы: общий объемпревышает максимальные возрастные нормативы на 49%. Из расчета по площади поверхности тела превышение общего объема железы от 5% до 10%. Размеры: правая доля 0,61-1,19, длина 3,16, толщина 1,15, ширина 1,09, объем 1,89. Левая доля: 0,54-1,14, длина 3,02, толщина 0,98, ширина 1,21, объем 1,71. Общий объем 3,6 куб.см (N 0,97-2,41 куб.см).
Сахар (19.09.2016): 3,7 мм.
Диагноз: ожирение смешанного генеза. На словах сказано, что "кость широкая, перерастет". Рекомендовано ограничение каш и гарниров, без ограничения овощей и мясных продуктов.
С месяц назад дочь сообщила мне, что у нее начали расти волосы. Обнаружено несколько длинных темных, но не жестких волос на лобке, а так же подмышками. Без яркого освещения не видно. Грудь выделяется, мягкая, безболезненного, висит как у ребенка с ожирением. Была такая всегда. Я запаниковала и побежала по врачам.
Ребенку 6 л 4 м. Рост 122 см, вес 42 кг. Эндокринолог в поликлинике назначила снова УЗИ ОБП, надпочечников и щитовидной железы, а так же кортизол в крови, инсулин и оценку инсулинорезистентности (глюкоза, инсулин - HOMA-IR). Результаты УЗИ:
-УЗИ ОБП (08.02.2019): эхопризнаки аэроколии, диффузных изменений в поджелудочной железе возможно реактивного генеза. Желчный пузырь с перегибом в н/з и в области перешейка.
-УЗИ надпочечников (08.02.2019): в области проекции надпочечников эхопризнаков видимых патологичеких изменений, дополнительных образований на момент проведения исследования не выявлено.
-УЗИ щитовидной железы (04.02.2019): эхопризнаки изменений в паренхиме щитовидной железы по типу уплотнения муждольковых перегородок. Суммарный тиреоидный объем превышает максимальные возрастные нормативы на 37,7%. Структура нарушена за счет линейных включений повышенной эхогенности. Размеры: правая доля: 0,7-1,76, длина 3,39, толщина 1,08, ширина 1,21, объем 2,3. Левая доля: 0,68-1,62, длина 3,71, толщина 0,82, ширина 1,43, объем 2,3. ППТ 1,22, общий объем 4,6 куб. см (N 1,4-3,34 куб. см).
Анализы не сдавала: записалась по отзывам еще к двум эндокринологам, хотела колоть вену ребенку один раз.
Второй эндокринолог (не рядовой эндокринолог поликлиники, принимает частным образом). Осмотр 09.02.2019. Диагноз: ожирение смешанного генеза. Рекомендовано: 1. Дневник питания. 2. Рентген кистей и турецкого седла. 3. УЗИ ОМТ. 4. 17 ОН-прогестерон, кортизол (кровь, моча, слюна), ТТГ, индекс НОМА, щелочная фосфотаза, липидограмма. На словах: по осмотру ребенка видно, что это гиперкортицизм (гиперпигментация в подмышечной области, в паху, а также немного "грязная" шея, валик на холке). Результаты УЗИ:
-УЗИ ОМТ (09.02.2019): объемных образований в полости малого таза не выявлено. Ультразвуковых признаков органической патологии не выявлено.
Результаты рентгена кистей в прямой проекции (11.02.2019): Зоны роста открыты. Костный возраст опережает паспортный (ребенок приблизительно 7,5 лет).
Результаты рентгена черепа в боковой проекции (11.02.2019): Турецкое седло неправильно округлой формы размерами приблизительно 8,4*8мм (в пределах возраста).
Третий эндокринолог (не рядовой эндокринолог поликлиники, принимает частным образом). Осмотр 13.02.2019. Диагноз: ожирение (ИМТ=27,8 кб/м2>97 перцентили) смешанная форма, прогрессирующее течение. Высокорослость (+1,4 б). Диффузный токсический зоб 1 степени. ОТ/ОБ>0,8, ОТ - 73 см, ОБ - 87 см. Абдоминальный тип ожирения. Рекомендовано: Стол № 8. Прием 5-6 раз в день. Анализы: ТТГ, св Т4, инсулин, глюкоза, индекс НОМА. Даны рекомендации по питанию
На словах: кортизол сдавать не надо, это точно не он, это диабет 2 типа, причем наследственный - у вас у кого-то в семье он в любом случае есть. На мои возражения было сказано, что мы все недообследованы.
Диабет 2 типа и правда есть - у родной сестры моей бабушки, для ребенка прабабушки.
Отягощенный семейный анамнез: По маме - узловой зоб, узел правой доли. Эутиреоз. Два узла более 1 см - пунктированы, узловой зоб с кистозной дегенерацией. ТТГ в норме, сдаю примерно 1 раз в год. На данный момент ожирение (рост 162 см, вес 83 кг). По папе: ожирение (рост 173 см, вес 103 кг). Папа просто очень много и очень часто ест.
В семье есть еще одна дочь - 26.10.2016 г рождения. На данный момент (последние замеры в феврале 2019 г, возраст 2 г 3 м) рост 86 см, вес 11,6 кг. Родители одни и те же, пищевые привычки одни и те же. Старшая визуально полностью в семью отца, младшая визуально полностью в семью матери. В семье отца большая склонность к ожирению. На данный момент подкармливающих бабушек в семье нет.
Свои ошибки в питании ребенка полностью признаю и в принципе знаю: неконтролируемые порции любимой еды (нет отказа в добавке), в период ОРВИ действовал принцип "напоить любыми способами", а это и сладкая газированная вода, и магазинные соки, а садовские дети болеют часто. Мороженное практически каждый день, по желанию ребенка, летом могло быть и 2-3 порции в день. Сладкие творожки. Однако проблема лишнего веса, по факту, всей семьи, заставила предпринять и некоторые меры: в доме нет и не бывает булочек, печенья, конфет (за исключением праздников), шоколадок, хлеб редко, сосиски/колбаса редко. Не всегда удается уследить за папой, и он приносит в дом запрещенные продукты. Над этим ведется постоянная воспитательная работа.
- завтрак: 4 ст. л любой серой каши, 100 гр салата, яйцо/сосиска/котлета/рыба - 50-70 гр, чай/компот с 1 ч л меда;
-через два часа после завтрака: фрукты (яблоки, цитрусовые) - 200-250 гр или 250 мл кефира (1%);
-обед: обязательно первое и второе. 250 гр супа/борща, 4 ст л каша или макароны твердых сортов пшеницы, 100 гр овощи, хлеб 25 гр, яйцо/сосиска/котлета/рыба - 50-70 гр, питье;
-полдник белки: хлеб 25 гр + твердый сыр 20 гр или 100 гр творог или 150 грамм кефира или йогурта без добавок;
-ужин белки: творожная запеканка 200 гр или омлет на молоке из двух яиц или овощное рагу 250гр + мясо/рыба 70 гр + хлеб. Ужин не поже 19 часов.
Манку, рис, картофель исключить. Допускается 2-3 раза в неделю 40 гр черного шоколада, или две конфеты "Рафаэлло", или мороженое пломбир 50 гр.
Принимает витамин Д 1000 МЕ. Около года назад стала давать йодомарин 50 мкг, около полугода 100 мкг. Последняя эндокринолог раскритиковала, пока что больше не даю.
Вопросы:
1. Правильно ли я понимаю, что все предписанные анализы в любом случае сейчас будут не в порядке вследствие ожирения? Если их сдать, то будет лишний повод для беспокойства, а их лечение будет лечением анализов, а не ребенка? Или какие-то из них лучше сдать, а может быть, и все, а может быть, нужны совсем другие? Меня беспокоят признаки преждевременного полового развития.
2. Насколько я понимаю из прочитанных здесь на форуме тем, мне необходимо наладить питание исходя из предложенной эндокринологом схемы (что уже и сделано, а так же ведется дневник питания), считать калории, не допускать перекусов и вредностей, следить за весом, и возможно, уменьшать порции, если вес будет нарастать? А также наладить ежедневные физические нагрузки, что тоже уже сделано: 5 раз в неделю бассейн (обучение плаванью), 3 раза в неделю карате. Вес слишком большой для "врастания" в возраст.
3. Где можно почитать об адекватном питании и необходимом калораже для ребенка 6-7 лет с ожирением? Можно на английском. Запросы в гугл выдают крайне противоречивую информацию.
4. Правда ли есть высокорослость, и что делать с этой информацией? Хотя, судя по таблице, рост в пределах нормы, это я понимаю.
Графики роста и веса прилагаю.