|
#31
23.04.2005, 08:02
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#32
28.04.2005, 18:52
|
|||
|
|||
|
Цитата:
С уважением Игорь.
|
|
#33
29.04.2005, 11:13
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Игорь!
Может найдете интересным: Am Heart J. 2004 Jul;148(1):157-64. The Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic strategies for patients with heart failure. Cleland JG, Findlay I, Jafri S, Sutton G, Falk R, Bulpitt C, Prentice C, Ford I, Trainer A, Poole-Wilson PA. Academic Unit, Department of Cardiology, Castlehill Hospital, University of Hull, Kingston upon Hull, United Kingdom. BACKGROUND: Heart failure is commonly associated with vascular disease and a high rate of athero-thrombotic events, but the risks and benefits of antithrombotic therapy are unknown. METHODS: The current study was an open-label, randomized, controlled trial comparing no antithrombotic therapy, aspirin (300 mg/day), and warfarin (target international normalized ratio 2.5) in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction requiring diuretic therapy. The primary objective was to demonstrate the feasibility and inform the design of a larger outcome study. The primary clinical outcome was death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. RESULTS: Two hundred seventy-nine patients were randomized and 627 patient-years exposure were accumulated over a mean follow-up time of 27 +/- 1 months. 26 (26%), 29 (32%), and 23 (26%) patients randomized to no antithrombotic treatment, aspirin, and warfarin, respectively, reached the primary outcome (ns). There were trends to a worse outcome among those randomized to aspirin for a number of secondary outcomes. Significantly (P =.044) more patients randomized to aspirin were hospitalized for cardiovascular reasons, especially worsening heart failure. CONCLUSIONS: The Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH) provides no evidence that aspirin is effective or safe in patients with heart failure. The benefits of warfarin for patients with heart failure in sinus rhythm have not been established. примерно то же в остановленном трайле WATCH: варфарин был лучше, чем аспирин или клопидогрел (но не было плацебо группы, поэтому неясно нужен ли варфарин вообще) The WATCH trial assumed that patients with heart failure should receive some form of anti-thrombotic therapy and sought to identify whether aspirin, clopidogrel (an anti-platelet agent that does not block cyclo-oxygenase) or warfarin should be preferred. Patients in New York Heart Association class II–IV, with a left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤35% were included. Patients were randomised to treatment with, open-label warfarin (titrated to an INR of 2.5–3), double-blind aspirin 162 mg/day or double blind clopidogrel 75 mg/day. The study was conducted in 142 centres in North America and the UK. The study aimed to recruit 4500 patients. Recruitment was stopped by the sponsor (Department of Veterans’ Affairs) due to poor recruitment rates when only 1587 patients had been randomised. Patients were followed-up for an average of 23 months. Their mean age was 63 years, 85% were male, 34% were diabetic and their mean ejection fraction was 24%. Baseline medication included ACE inhibitors (88%), beta-blockers (70%), ARBs (11%) and loop diuretics (99%). There was no difference between the three treatment groups for the primary endpoint (all cause mortality, non-fatal MI or non-fatal stroke). However, 27% fewer patients had a hospitalisation for heart failure in the warfarin group compared with aspirin (P=0.01) leading to 31% fewer episodes of hospitalisation for heart failure, which is consistent with the findings of the WASH study. Deaths and vascular events were similar on aspirin and clopidogrel. There were fewer hospitalisations for heart failure in the clopidogrel group. The safety data showed, as would be expected, a greater incidence of bleeding complications in the warfarin group.
|
|
#34
29.04.2005, 14:27
|
|||
|
|||
|
По-видимому,после WATCH рассуждения об антагонизме между аспирином и ингибиторами АПФ и нежелательности назначения аспирина больным с сердечной недостаточностью как-то затихли.Было важным показать,что аспирин не хуже дорогого клопидогрела.Что касается снижения частоты госпитализаций при использовании открытого варфарина ценой увеличения частоты кровотечений,такая перспектива не вдохновляет.Мы в своей клинике сочетаем аспирин и ингибиторы АПФ там,где есть показания для того и другого.
|
|
#35
29.04.2005, 14:54
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Дмитрий Ильич!
Если придерживаться "буквы" доказательной медицины, то неблагоприятными у пациентов с ХСН оказались 162-325 мг аспирина, никто не показал, что столь же "плохими" окажутся 30-50-80 мг в сутки. Идет [WARCEF], Warfarin Versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction, но не знаю, какая доза аспирина там. Сеичас же, при наличии показаний совместного назначения ИАПФ+аспирин последний рекомендуется назначать в минимальной дозе (менее 80-100).
|
|
#36
29.04.2005, 18:21
|
||||
|
||||
|
Кстати, коллеги, тут говорят несеритид (натрекор) начали хулить, дескать смертность он повышает 30-дневную...BMJ 2005;330:981 (30 April), doi:10.1136/bmj.330.7498.981-a и JAMA ( 2005;293: 1900-5)
|
|
#37
02.05.2005, 19:43
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Вадим Валерьевич, сравнение аспирина vs. варфарин не отвечает на вопрос "влияет ли присоединение аспирина к иАПФ на конечные точки?". Мне удалось найти системный обзор от 2002, где ответ - не влияет.
Lancet. 2002 Oct 5;360(9339):1037-43 Effects of long-term treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M, Torp-Pedersen C, Kober L, Hall A, Pogue J, Latini R, Collins R; ACE Inhibitors Collaborative Group. Population Health Research Institute and Division of Cardiology, McMaster University, Ontario, Hamilton, Canada. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] BACKGROUND: Results from a retrospective analysis of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) study suggest that angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitors may be less effective in patients receiving aspirin. We aimed to confirm or refute this theory. METHODS: We used the Peto-Yusuf method to undertake a systematic overview of data for 22060 patients from six long-term randomised trials of ACE inhibitors to assess whether aspirin altered the effects of ACE inhibitor therapy on major clinical outcomes (composite of death, myocardial infarction, stroke, hospital admission for congestive heart failure, or revascularisation). FINDINGS: Baseline characteristics, and prognosis in patients allocated placebo, differed strikingly between those who were and were not taking aspirin at baseline. Results from analyses of all trials, except SOLVD, did not suggest any significant differences between the proportional reductions in risk with ACE inhibitor therapy in the presence or absence of aspirin for the major clinical outcomes (p=0.15), or in any of its individual components, except myocardial infarction (interaction p=0.01). Overall, ACE inhibitor therapy significantly reduced the risk of the major clinical outcomes by 22% (p<0.0001), with clear reductions in risk both among those receiving aspirin at baseline (odds ratio 0.80, [99% CI 0.73-0.88]) and those who were not (0.71 [99% CI 0.62-0.81], interaction p=0.07). INTERPRETATION: Considering the totality of evidence on all major vascular outcomes in these trials, there is only weak evidence of any reduction in the benefit of ACE-inhibitor therapy when added to aspirin. However, there is definite evidence of clinically important benefits with respect to these major clinical outcomes with ACE-inhibitor therapy, irrespective of whether concomitant aspirin is used. С уважением, Игорь.
|
|
|
|
#38
03.05.2005, 10:47
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Игорь!
Если рассматривать только постинфарктную ХСН, то по идее и аспирин и ИАПФ однозначно показаны. Насколько их сочетание может нивелировать действие др. друга - видно из Вами приведенного анализа: Overall, ACE inhibitor therapy significantly reduced the risk of the major clinical outcomes by 22% (p<0.0001), with clear reductions in risk both among those receiving aspirin at baseline (odds ratio 0.80, [99% CI 0.73-0.88]) and those who were not (0.71 [99% CI 0.62-0.81], interaction p=0.07). Т.е. с аспирином -20%, без него -29%: относит. разница +9%. Много это или мало? Статистически нет ее, а визуально ощутима. Поэтому придерживаясь ДМ, правильнее назначить аспирин, но учитывая возможность нежелат. взаимодействия, доза аспирина должна быть минимальна (с дозой же ИАПФ много не наманипулируешь). С другой стороны, в мной представленных исследованиях "твердые точки" по ХСН сильно тоже не отличались, а "только" - частота повторной госпитализации. В систематич. анализ этот показатель не вошел. Существует явный эвиденс, что у пациентов с ХСН есть склонность к тромбозам (нарушение гемодинамики как один из факторов тромбообразования), причем иногда в таких местах, что "сходу" не обнаружишь - напр. в сосудах почек, и надо что-то с этим делать. Потенциально лучше бы работали антикоагулянты, но гепарины нужно колоть (и при ухудшении течения ХСН во время госпитализации они себя показали с хорошей стороны), а варфарин у таких пациентов трудно мониторируется. Может ксимелагатран будет более удачным вариантом, но нам в ближайшее время его появление не грозит (да и за рубежом его "одобрять" не спешат). PS. На всякий случай: давайте будем уважительно относится к зарубежным коллегам, и в целях защиты от спамеров не публиковать их инетовские адреса.
|
Линейный вид
