В каком случае необходима коррекция гиперметропии у детей?

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

никак не могу его убедить, что недостаточность аккомодации вдаль изолированной никогда не бывает (в отличие от от таковой вблизи). Это всегда проявление пандистанционного язъяна.

Меня и убеждать не надо - и так знаю это. Я несколько раз повторил, что все рекомендации относятся к данному конкретному случаю. Недостаточность аккомодации ведёт к амблиопии и (или) косоглазию, а у ребёнка их нет. Значит что?
1. Недостаточности нет никакой - погрешность исследования. Ну не захотел ребёнок в данный конкретный момент рассматривать картинки.
2. Недостаточность развилась недавно. Тогда она приведёт к, как Вы выразились, "подслеповатости" и астенопии, которых не было ранее.
В первом случае очки не нужны. Во втором - ребёнок сам их оденет, и не придётся его убеждать в этом.

[Zwetkoff]

Сообщение от Ocodoc

А вот как раз для близи включается бинокулярная аккомодация за счет необходимости конвергировать.

Скажем так, у дальнозорких бинокулярная аккомодация всегда включена. И вдали, и вблизи.

Сообщение от Ocodoc

глаз получает возможность дополнительно аккомодировать за счет открывшейся возможности конвергировать.

Т.е. как это "дополнительно"? Дополнительно к чему? Он аккомодирует на ту же величину, что и ранее. Да, теперь он достигает цели, но не за счёт "дополнительной аккомодации", а за счёт дополнительной линзы (+1.0) перед глазом.

[Ocodoc]

Сообщение от eyemate

Ocodoc
А разве глядя вдаль, и практически не конвергируя, тот же дальнозоркий не может аккомодировать сразу двумя глазами?

Вы задали очень правильный вопрос. Ответ на него такой: Нет, не может!

Перечитайте мой пост № 17, где говорится о монографии Шахновича.

[BASS]

Сообщение от Darina38

А зачем изобретать велосипед? Все согласовано там, где исследовано
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Обратите внимание на таблицу 2.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Просто некоторые участники обижаются и оскорбляются на то, что требую ссылки на исследования, подтверждающие из слова. Поэтому вынесла тему сюда. Но ни на одно исследование ссылки не приведены, только рассуждения.

Дарина! А речь и не идет о местечковых рекомендациях. Было бы хорошо изложить это в доступной форме для пациентов. Тогда можно было бы адресовать их в этот раздел.

[Ocodoc]

Сообщение от Zwetkoff

Да, теперь он достигает цели, но не за счёт "дополнительной аккомодации", а за счёт дополнительной линзы (+1.0) перед глазом.

Допустим, что здесь не очень убедительно. Но допустим следующее. Гиперметроп в 4 диоптрии на оба глаза. Ортотропия. Ортофория. Коррегирует вдаль до единицы только с коррекцией сфера +1,0. А мы приставляем ему линзу +2,0Д, или +3,0Д.

С одной стороны, действительно нет необходимости дополнительно аккомодировать и даже аккомодировать нужно меньше на 1 или 2 диоптрии соответственно. А с другой стороны, приставление плюсовых линз способствует дивергенции зрительных осей за счет дезаккомодации. В попытке привести глаза в исходное состояние глаз начнет за счет включения конвергенции аккомодировать. Аккомодировать возможно на ту же величину, а возможно на большую или меньшую величину. Но дополнительная аккомодация по отношению к тому, что мы ожидаем, все же будет. Согласитесь, уважаемый доктор, что здесь не все так просто.

Возьмем еще пример. Полностью аккомодационная интропия на фоне гиперметропии в 4,0 диоптрии. Подбираем очки сфера +3,0 диоптрии и "о чудо", глаза встали прямо. Вопрос, за счет чего? За счет невключения аккомодации, которая не вызывает теперь конвергенцию.

[eyemate]

Сообщение от eyemate

А разве глядя вдаль, и практически не конвергируя, тот же дальнозоркий не может аккомодировать сразу двумя глазами? А средняя зона куда подевалась?

Сообщение от Ocodoc

Вы задали очень правильный вопрос. Ответ на него такой: Нет, не может!
Перечитайте мой пост № 17, где говорится о монографии Шахновича.

Отвечаю в последний раз, ибо в числе прочего мы уходим от темы.
Данную монографию не читал. То, что Вы наблюдали и что, с Ваших слов, подтверждает уважаемый автор опуса (в чем лично я очень сильно сомневаюсь), не есть конвергенция, а вариант cover-теста.
За экраном глаз, не участвующий в видении, обычно занимает положение соответствующее естественнному силовому балансу его наружных мышц. Наличие у пацента эзофории Вы трактуете, как конвергенцию прикрытого щитком глаза.
Кстати, при косоглазии "экранированный" глаз тоже может "гулять" по всякому. Но это уже к коллеге Цветкову.
Понимаю Ваше желание забить нам с Цветковым шайбу, ну позанимайтесь пару месяцев. И уверен, у Вас получится.

Сообщение от Zwetkoff

Скажем так, у дальнозорких бинокулярная аккомодация всегда включена. И вдали, и вблизи.

Только, если аккомодационный тонус приравнять к рабочему аккомодационному напряжению (речь о дали).
И еще, если пациента имеется все та же аккомодация. Глубокому пресбиопу включать нечего.
И последнее, если имеется 2 зрячих глаза.

[opto_dive]

Ocodoc, cмею предположить, что не всегда конвергенция жестко связана с аккомодацией. Также как расширение зрачка с циклоплегией, а миоз с параличом.

А с другой стороны, приставление плюсовых линз способствует дивергенции зрительных осей за счет дезаккомодации. В попытке привести глаза в исходное состояние глаз начнет за счет включения конвергенции аккомодировать.

В норме большинство людей (детей) имеют гетерофорию на дистанциях в даль или вблизи, и на другой дистанции нормофорию и даже противоположную. Включаются фузионные способности.
В данном случае 5тилетний ребенок недостаточно обследован. Очки носить не желает, значит просто обследован не точно, остается только теоретический смысл рассуждений.
Почему Вы не хотите предположить, что глаз ребенка имеет гиперметропию в 3-4Д и своим нечетким виденьем стимулирует самого себя к эмметропизации? В соответствии с нашим (то есть офтальмологов) предположением о ее причинах?

[Ocodoc]

Сообщение от eyemate

За экраном глаз, не участвующий в видении, обычно занимает положение соответствующее естественнному силовому балансу его наружных мышц. Наличие у пацента эзофории Вы трактуете, как конвергенцию прикрытого щитком глаза.

... на фоне тренировок аккомодации по Дашевскому неприкрытого щитком глаза.
Ну тут уже не нужно читать монографии или знать их, не нужно даже ходить в библиотеку. Посадите любого здорового ребенка, дайте ему в правую руку скиаскопическую линейку, чтобы он смотрел вдаль через минусовые линзы с нарастанием и наблюдайте за вторым глазом под заклейкой. Это никак не похоже на ковертест. Вы очень удивитесь, если раньше этого никогда не видели.

[Ocodoc]

Сообщение от opto_dive

Ocodoc, cмею предположить, что не всегда конвергенция жестко связана с аккомодацией. Также как расширение зрачка с циклоплегией, а миоз с параличом.

Циклоплегия же местная, мы же глазодвигательный нерв не перерезаем.
А вот про миоз с параличом, с этого места поподробнее.

Сообщение от opto_dive

В норме большинство людей (детей) имеют гетерофорию на дистанциях в даль или вблизи, и на другой дистанции нормофорию и даже противоположную. Включаются фузионные способности.

А тут как раз не спорю.

Сообщение от opto_dive

В данном случае 5тилетний ребенок недостаточно обследован. Очки носить не желает, значит просто обследован не точно, остается только теоретический смысл рассуждений.

Именно остается теоретический смысл, поэтому тема перенесена в раздел для врачей, чтобы пациенты не пугались.

Сообщение от opto_dive

Почему Вы не хотите предположить, что глаз ребенка имеет гиперметропию в 3-4Д и своим нечетким виденьем стимулирует самого себя к эмметропизации? В соответствии с нашим (то есть офтальмологов) предположением о ее причинах?

А почему вы не хотите предположить, что именно нечеткость зрения уже сделала его гиперметропом в 3-4 диоптрии. Следуя вашей логике, нечеткость видения стимулирует рефрактогенез у гиперметропов, и следовательно, подбор очков его тормозит. Во всем вопрос меры. Полная нечеткость видения ничего кроме амблиопии не дает. Где та, нужная нечеткость видения, которая усиливает рефрактогенез.
Я прочитал ваш раздел, чтобы согласиться или не согласиться нужно вникнуть глубже здесь мне конечно. Очень интересно, спасибо за ссылку.

[eyemate]

Сообщение от Ocodoc

... на фоне тренировок аккомодации по Дашевскому неприкрытого щитком глаза.
Ну тут уже не нужно читать монографии или знать их, не нужно даже ходить в библиотеку. Посадите любого здорового ребенка, дайте ему в правую руку скиаскопическую линейку, чтобы он смотрел вдаль через минусовые линзы с нарастанием и наблюдайте за вторым глазом под заклейкой. Это никак не похоже на ковертест. Вы очень удивитесь, если раньше этого никогда не видели.

Экран исключает бинокулярное зрение. Оба глаза аккомодируют сихронно и в одинаковой степени. Чтобы преодолеть запредельную нагрузку задействуется конвергентная аккомодация: Вы получаете некий насильственный аналог аккомодационного косоглазия. То есть, о конвергенции здесь можно говорить весьма условно. Вот Вам второе возможное объяснение. Подождем, что еще скажет Цветков.
Спасибо за пояснения, теперь буду знать, что люди творят, сами того не ведая. Как человеку интересующемуся работой аккомодации, это весьма интересно. А как врач замечу следующее: тренировать подобным способом аккомодацию при миопии (ведь одновременно растягивается и бедная, часто уже дистрофичная хориоидеа), значит переступать через "не навреди". Это дикость и несуразица полнейшая.
И вот, чему я удивляюсь в полной мере: за десять лет нельзя было разобраться, проживая в городе с медуниверситетом и краевой детской больницей. Что на кафедру либо в клинику зайти или позвонить было слабо?

[Zwetkoff]

Сообщение от Ocodoc

Гиперметроп в 4 диоптрии на оба глаза. Ортотропия. Ортофория. Коррегирует вдаль до единицы только с коррекцией сфера +1,0.

Монокулярно?

Сообщение от Ocodoc

Согласитесь, уважаемый доктор, что здесь не все так просто.

Я-то как раз в этом убеждён. Не стоит забывать и об индивидуальных АКА, фории, базисе и фузионных резервах.

Сообщение от Ocodoc

А почему вы не хотите предположить, что именно нечеткость зрения уже сделала его гиперметропом в 3-4 диоптрии.

Это ж как так? Ребёнок не стал гиперметропом - он был им изначально.

Сообщение от Ocodoc

Следуя вашей логике, нечеткость видения стимулирует рефрактогенез у гиперметропов, и следовательно, подбор очков его тормозит.

Именно поэтому гиперметропам подбираются очки с неполной коррекцией дальнозоркости.

Сообщение от Ocodoc

Где та, нужная нечеткость видения, которая усиливает рефрактогенез.

Она следующая за той, что даёт амблиопию. Поэтому если Вы видите гиперметропа без очков и без амблиопии - оставьте его в покое и не навязывайте ему очки.

Сообщение от eyemate

Чтобы преодолеть запредельную нагрузку задействуется конвергентная аккомодация: Вы получаете некий насильственный аналог аккомодационного косоглазия.

Именно так!

[opto_dive]

Можно я еще добавлю вопрос к Ocodoc: что происходит с миопом 2,5-3,0-3,5Д, который хочет прочитать книгу на расстоянии 30см без коррекции. К вопросу о взаимосвязи конвергенции-аккомодации. Хочу понять вместе с Вами. С уважением.

[Ocodoc]

Сообщение от opto_dive

Можно я еще добавлю вопрос к Ocodoc: что происходит с миопом 2,5-3,0-3,5Д, который хочет прочитать книгу на расстоянии 30см без коррекции. К вопросу о взаимосвязи конвергенции-аккомодации. Хочу понять вместе с Вами. С уважением.

Не хотел бы раньше времени говорить о миопии и коррекции миопии, пока не достигнуто понимания по поводу гиперметропии и ее коррекции. И тем не менее. Связь аккомодации и конвергенции при решении любых вопросов оптометрии должна учитываться обязательно.
Что мы имеем. Казалось бы в нашем случае миопу нет необходимости аккомодировать, однако зрительные оси должны конвергировать до точки фиксации в 30 см от глаз. Он конвергирует, включает избыточную аккомодацию, получает нечеткость видения объекта. Хорошо, если этот объект достаточно крупный и будет хорошо виден и так. А если он мелкий, на пределе максимальной остроты зрения, один из выходов это приближать объект к глазам до тех пор, пока не иссякнут резервы аккомодации (не исчерпается весь объем абсолютной аккомодации, если хотите). Это кстати причина появления низкого наклона головы, спазма аккомодации, и постоянное длительное напряжение аккомодации приводит к приспособлению глаза к новым условиям, те. продолжению прогрессирования миопии. Этот механизм очень хорошо описан В.И. Поспеловым в его публикациях. Выход из тупика - подбор очковой коррекции для дали, которые помогут и при работе вблизи. Может быть очки для работы вблизи здесь даже более полезны, чем для работы вдаль (с целью улучшения остроты зрения вдаль), для того, чтобы снять негативные последствия наличия миопии. Еще один временный выход - это проведение циклоплегии. Ношение бифокальных очков по Утехину, если нет экзофории. Еще один выход - никогда не давайте детям книги с мелким шрифтом.
Второй глобальный выход, чтобы не приближать объект к глазам - это переход на монокулярный вид зрения. Очень часто при миопии мы видим экзофорию, и достаточно часто декомпенсированную экзофорию. Здесь, в горниле низкого наклона головы, если экзофория уже есть - усиливается или просто формируется. Экзофория отягощает процесс прогрессирования миопии. Декомпенсированная экзофория, или даже экзотропия в каком-то смысле благо, до поры до времени. В Красноярске давно и успешно активно выявляют и оперируют экзофорию (кто ищет - тот всегда найдет) с целью замедления темпа прогрессирования миопии. Ношение очков с минусовой коррекцией тоже уменьшает экзофорию. Если нужно найду ссылку, читал в британском учебнике оптометрии 1988 года , где предлагается в том числе коррегировать экзофорию минусовой сферической гиперкоррекцией, что в принципе не вредно и с точки зрения замедления темпа прогрессирования миопии.
Один из выходов, который нередко предлагает природа - это анизометропическая миопия.

Мне кажется, что логика изложения нигде не пострадала.
С уважением.

[eyemate]

Сообщение от Ocodoc

1. Выход из тупика - подбор очковой коррекции для дали, которые помогут и при работе вблизи. Может быть очки для работы вблизи здесь даже более полезны, чем для работы вдаль (с целью улучшения остроты зрения вдаль), для того, чтобы снять негативные последствия наличия миопии. Еще один временный выход - это проведение циклоплегии. Ношение бифокальных очков по Утехину, если нет экзофории. Еще один выход - никогда не давайте детям книги с мелким шрифтом. Второй глобальный выход, чтобы не приближать объект к глазам - это переход на монокулярный вид зрения.
2. Если нужно найду ссылку, читал в британском учебнике оптометрии 1988года, где предлагается в том числе коррегировать экзофорию минусовой сферической гиперкоррекцией, что в принципе не вредно и с точки зрения замедления темпа прогрессирования миопии.
3.Один из выходов, который нередко предлагает природа - это анизометропическая миопия.

1. Выход из тупика - соответствие нагрузки и зрительных возможностей учащегося. Пик аккомодационной трудоспособности - 22-25 лет, визуальный пик и бинокулярный пики ближе к 12 годам. Взвешенная нагрузка и профилактическая коррекция (не дожидаться появления миопии).
2. Данное положение известно. Подскажите, где скачать этот учебник?
3. Сомневаюсь. Даже односторонняя миопия звучит лучше.
ННГ по большому счету - человеческая придумка. Нет учебного стола или парты (ибо нет учебы) - не над чем наклоняться. Общество детские визуальные возможности втискивает во взрослые рамки. До появления школ среди коренного населения Аляски миопы составляли 1-2%.
В перечисленном Вами перечне выходов аккомодационные тренировки отсутствуют.

[Ocodoc]

Сообщение от Zwetkoff

Монокулярно?

Да, монокулярно.

Сообщение от Zwetkoff

Это ж как так? Ребёнок не стал гиперметропом - он был им изначально.

Оговорился. Спасибо за замечание. И тем не менее.
Мы все рождаемся с маленькими глазами. У одних рост глаза идет соответственно возрасту, у других с опережением, а у гиперметропов стоит на месте годами.

Сообщение от Zwetkoff

Именно поэтому гиперметропам подбираются очки с неполной коррекцией дальнозоркости.

Я тоже так делаю, хотя и не уверен, что поступаю правильно. Если ребенок во вменяемом возрасте, то при подборе на узкий зрачок гиперметроп очень четко сообщает какая именно коррекция ему подходит, причем просимая монокулярная коррекция четко совпадает бинокулярной. У миопов почти никогда так не бывает. В более детском возрасте вопросов больше. Учет возрастной нормы гиперметропии в том числе. Беспокоит меня еще и такой вопрос. А само проведение циклоплегии не является ли фактором торможения рефрактогенеза. Как в квантовой физике. наблюдатель своим наблюдением меняет среду наблюдения.
И тем не менее, исходя из жесткости связи аккомодация-конвергенция. Вопрос в том, в чем пусковой фактор рефрактогенеза. В нечеткости изображения, или (и) в активной работе аккомодации, или (и) осевой деформации глазного яблока при конвергенции.
А почему бы не сделать гиперметропа миопом гиперкоррекцией и начать бояться, что рефрактогенез слишком ускорится. Никогда так не поступал, и тем не менее. Коррекция у ребенка должна быть, с одной стороны, наиболее переносимая и приятная для глаз, чтобы он очки не выбросил, а с другой стороны, с учетом пластичности восприятия может быть почти любой.

С остальным практически согласен.