Тактика по глаукомным больным..?

[muhammad]

Здравствуйте коллеги. У меня вопрос по тактике в отношении двух пациентов.
1) женщина 70лет. ОД: о\у IIA гл ,капает дорзопт +, VIS= 0.5 б\к ; ОС: о\у III-IVB гл (тоже на дорзопте+ ,вгд 30-31 по маклокову) VIS= plinc, постромботическая ретинопатия (тромбоз ветви ЦВС 3-4 года назад, какой тогда был визус не известно) , ДЗН серый ,широкая краевая экскавация,там где есть остатки НРП неоваскуляризация+ обширная неоваскуляризация сетчатки, появился рубеоз радужки(до угла еще не дошло),гл\дно хорошо просматривается, зрачок не спаян,р-ция на свет очень слабая(мед мидриаз думаю возможен). Вопрос: Нужна ли в данном случае ПРЛКС и стоит ли в такой ситуации бороться за нормализацию ВГД(наверное её можно достичь только оперативным способом?).

2) Мужчина 60ти лет. ОД о\у I-IIA гл (ксалатан) ,VIS= 1,0; ОС О\у III-IV?c гл,VIS= cч пальцев у лица(экценр),ВГД 46(по маклакову, на дорзопте +) роговица отечна, нач буллезные изменения, п\к средней глубины,влага прозрачна(клетки?), зрачок спаян с ПКХ, рубеоз радужки и УПК(много новообразованных сосудов),хрусталик мутный...Тактика по левому глазу?

[Ophthalmist]

1) Если тромбоз был 3-4 года назад, и все эти 3-4 года было наверняка и давление уровня "B", то никаких остатков НРП там нет, и быть не может. Похоже, что тромбоз-таки был не три года назад, а относительно недавно (месяцы!), раз рубеоз радужки есть, а угол интактен. Этим же объясняется и наличие НРП, если он всё-таки есть, и положительная зрачковая реакция.

Панретиналка не показана. Визуса нет, к чему старанья? Сделать циклокоагуляцию, неососуды на радужке (а мб и на сетчатке?) тихонько запустеют. Одновременно компенсируете, или почти компенсируете ВГД.

2) Также весьма вероятен тромбоз в анамнезе. Диабета-то нет? Насколько мутный хрусталик? При давлении 46 и рубеозе долго это счётом пальцев не останется. Буллёзные изменения роговицы весьма вероятно постепенно сгинут при нормализации ВГД. В идеале - интравитреально ингибитор VEGF, экстракция катаракты (если кто-то возьмётся), может быть - шунтирующая гипотензивная операция. А если все (пациент и врач) плевать хотели, и считают это четвёртой стадией глаукомы (что возможно, нужно видеть кинетическое поле зрения), то вероятно и здесь обойдутся диодлазерной циклокоагуляцией без всякого удаления хрусталика.

p.s. Коллега, при визусе pr. lucis incerta, отсутствии поля - каким образом вы ставите третью стадию глаукомы? Это четвёртая, терминальная, и вероятно - весьма скоро - болящая глаукома.
По поводу I-II - также, по возможности, определяйтесь по пороговой периметрии, всё ж таки - начальная, или развитая?

[muhammad]

1)Тромбоз был давно,сюда по данным Ам. карты. ,Как я себе представляю ,если есть хоть и plinc,то хоть какое то количество нервных волокон осталось, офтальмоскопически они видны крохотным островком в н\носовом квадранте,там и нео на диске. По поводу 3 или 4 стадия;помимо глаукомных,есть еще и дегенеративные изменения сетчатки макулярной и парамакулярной зоны-они теоретически могут поставить под сомнение стадию глаукомы,но в данном случае я тоже конечно за терминальную стадию.
2)Мужчина вообще нигде не обследованный. Почти зрелая катаракта,детали г\дна не видны, рефлекс бледноватый(но чер мутную роговицу со 100% трудно судить о рефлексе). I-II 'эт предварительный диагноз (по сост ДЗН, статическая периметрия "палочка с белой точкой"+ дуга, не помню как по автору,а все остальные прелести в городском центре)...В принципе за зрение левого глаза можно побороться,при условии удовл полей зрения? Начинать нужно с АГО( снижение вгд),затем анти ВЕГФ,потом катаратка?

[Scorpy555]

1)согласен с Ophthalmist
2)С таким давлением, рубезом и декомпенсацией роговицы очень сомнительно предметное зрение после удаления катаракты. Оно ведь не за 2 недели образуется, а зрение слетает на таком давлении катастрофически быстро.
Давление по-любому нужно нормализировать побыстрее, а там уже смотреть внимательнее, есть ли там счет пальцев вообще.

[Persol]

Сообщение от Ophthalmist

1)Сделать циклокоагуляцию, неососуды на радужке (а мб и на сетчатке?) тихонько запустеют. Одновременно компенсируете, или почти компенсируете ВГД.

Почему сосуды запустеют? Вы такое видели? и ВГД скорее всего до компенсации не дойдет, так, слегка уменьшится со временем. Циклокоагуляция лазерная (о ней ведь речь?) хорошо борется с болью, а вот с давлением, как-то слабо, ИМХО

[Persol]

Сообщение от muhammad

Здравствуйте коллеги. У меня вопрос по тактике в отношении двух пациентов.

У обоих пациентов 4 стадия, глаза слепые, но не болят! зачем их оперировать? оставить на каплях, если заболят циклокоагуляцию лазерную, если не поможет, то прямую циклокриопексию сделать, не поможет она, но есть желание и средства у пациента бороться за сохранение глаза - клапан, это не поможет - энуклеация, ИМХО

[Scorpy555]

энуклеация??? а зачем до этого доводить, если можно сохранить орган, пусть и не функционирующий. Быстро наступит декомпенсация роговицы с язвами, а там и до эндофтальмита недалеко. Прояснить пациенту, что деньги на лечение всех осложнений и на протезирование глаза пойдут значительно большие, чем даже на шунт сейчас. Вы обязаны информировать про все возможности спасти глаз как орган.
А лазер он плохого не сделает, зачем не давать шанса пациенту пусть даже уменьшить давление до 27???

[Persol]

Сообщение от Scorpy555

энуклеация??? а зачем до этого доводить, если можно сохранить орган, пусть и не функционирующий. Быстро наступит декомпенсация роговицы с язвами, а там и до эндофтальмита недалеко. Прояснить пациенту, что деньги на лечение всех осложнений и на протезирование глаза пойдут значительно большие, чем даже на шунт сейчас. Вы обязаны информировать про все возможности спасти глаз как орган.
А лазер он плохого не сделает, зачем не давать шанса пациенту пусть даже уменьшить давление до 27???

я вроде и не писал, что энуклеация всем, а только, как последний этап!!! Кроме того, Вы видели пациентов, которые долго мучились со слепым болящим глазом, после энуклеации? так вот, это одни из самых благодарных пациентов! каких осложнений энуклеации, вы про что??? протез 3000! шунт дешевле? ExPress закупочная цена около 30000! и кто говорит, что он в такой ситуации поможет? даже представители Алкона его не рекомендуют для таких глаз.

[Dr-vasiliY]

Лазерциклокоагуляция хорошо работает. И давление снизит и боли не будет. Иногда два этапа приходиться делать.

Пысы: давление ТЛЦД можно и в гипо снизить (к вопросу об эффективности).

[muhammad]

Сообщение от Persol

У обоих пациентов 4 стадия, глаза слепые, но не болят! зачем их оперировать? оставить на каплях, если заболят циклокоагуляцию лазерную, если не поможет, то прямую циклокриопексию сделать, не поможет она, но есть желание и средства у пациента бороться за сохранение глаза - клапан, это не поможет - энуклеация, ИМХО

в случае с 1й пациенткой, ПРЛКС, с целью предупредить развитие болящей глаукомы в следствии неоваскуляризации (потом же будет сложнее с ней бороться, а прогрессия рубеоза радужки на лицо)...такие мысли.

[muhammad]

Криоциклодеструкция уступает лазерной по эффективности и безопасности? у нас она более доступна и у тех пациентов,которых я видел, результаты были неплохие.

[Persol]

Сообщение от muhammad

Криоциклодеструкция уступает лазерной по эффективности и безопасности? у нас она более доступна и у тех пациентов,которых я видел, результаты были неплохие.

В снижении ВГД крио- эффективнее, в купировании болевого синдрома - лазер, + у лазера масса плюсов: амбулаторно, возможность повторить и т.д.

[Dr-vasiliY]

Сообщение от muhammad

Криоциклодеструкция уступает лазерной по эффективности и безопасности?

ИМХО, да. "Дозу" контролировать сложнее.

[BASS]

Приходилось выполнять и крио и лазеркоагуляцию. Однозначно лазер лучше. Чаще всего это приходится делать, все-таки, при терминальной болящей глаукоме. Больные уже не могут нормально спать, нормально жить. Сразу после лазера они рождаются заново. Сама процедура комфортнее в разы, после лазера никаких болей. Проблем с контролем ВГД также особых нет, если глаз зрячий, то не нужно фанатизма - делать дозированно, при недостатке эффекта лучше добавить, чем вызвать субатрофию. Если при использовании лазера не получаете нужных цифр ВГД, то возможно страдает методика.

[stranniZZa]

Сообщение от Persol

ExPress закупочная цена около 30000! и кто говорит, что он в такой ситуации поможет? даже представители Алкона его не рекомендуют для таких глаз.

Наблюдала неудачный опыт имплантации ExPress на зрячем глазу с посттромботической ретинопатией, вторичной неовскулярной глаукомой. После проведенного этапа ПРК запустели н\о сосуды в углу, и был имплантирован ExPress. Компенсации не получили. С тех пор избегаем имплантации на таких глазах, лучше типа Ахмед.